發(fā)布時(shí)間：2023-02-21 10:09:04
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【關(guān)鍵詞】 肺炎，大葉性/治療; 中西醫(yī)結(jié)合療法; 病因; 病機(jī); 咳嗽; 發(fā)熱; 兒童
大葉性肺炎(lobarpneumonia)主要是由肺炎鏈球菌引起，病變累及一個(gè)肺段以上肺組織，以肺泡內(nèi)彌漫性纖維素滲出為主的急性炎癥。臨床上起病急驟，常以高熱、惡寒開始，繼而出現(xiàn)咳嗽、胸痛、咯鐵銹色痰、呼吸困難等，并有肺實(shí)變體征及外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高等。該病好發(fā)于青壯年男性，冬春季節(jié)多見。本院在2009年3，4月份收治大葉性肺炎共20例，剔除轉(zhuǎn)院1例，共19例，其中男12例，女7例;年齡最小1歲2個(gè)月，最大9歲;1～3歲5例，4～7歲10例，8～14歲4例，其中4～7歲共10例，約占全部病例的52.63%;入院前病程3～15 d，住院時(shí)間8～28 d，平均住院日14.20 d，總病程16～43 d，平均22.78 d。治愈15例(臨床癥狀消失、影像學(xué)復(fù)查基本恢復(fù)正常)，好轉(zhuǎn)4例(無臨床癥狀，影像學(xué)未完全恢復(fù)，需門診繼續(xù)鞏固治療)。運(yùn)用中西醫(yī)結(jié)合治療本病，取得了令人滿意的療效?，F(xiàn)就本病的診治體會(huì)分析如下。
1 病因病機(jī)
中醫(yī)認(rèn)為本病屬于“咳喘”“風(fēng)溫”“肺炎喘嗽”“胸痛”“肺癰”等范疇。常見誘因有受涼、勞累或淋雨等。本病病機(jī)為外邪犯肺，肺氣郁閉，肺熱熏蒸，煉液灼津成痰，痰熱阻肺，郁結(jié)胸中，壅塞氣道，痰氣交阻，肺失宣降，氣血運(yùn)行不暢，血瘀阻絡(luò)所致[1]。
西醫(yī)認(rèn)為本病可有多種細(xì)菌引起，既往絕大多數(shù)為肺炎鏈球菌，但近年發(fā)現(xiàn)其他致病菌(如支原體)也有增多趨勢(shì)[2]。肺炎桿菌、金黃色葡萄球菌、溶血性鏈球菌、流感嗜血桿菌等亦可治病。肺炎鏈球菌及支原體為口腔及鼻咽部的正常寄生菌群，若呼吸道的排菌自凈功能及機(jī)體的抵抗力正常時(shí)，不引發(fā)肺炎。當(dāng)機(jī)體受寒、過度疲勞、醉酒、感冒、糖尿病、免疫功能低下等使呼吸道防御功能被削弱，細(xì)菌侵入肺泡通過變態(tài)反應(yīng)使肺泡壁毛細(xì)血管通透性增強(qiáng)，漿液及纖維素滲出，富含蛋白的滲出物中細(xì)菌迅速繁殖，并通過肺泡間孔或呼吸細(xì)支氣管向鄰近肺組織蔓延，波及一個(gè)肺段或整個(gè)肺葉。大葉間的蔓延系帶菌的滲出液經(jīng)葉支氣管播散所致。在本院2009年3，4月份收治的19例患兒中，支原體弱陽性8例，支原體陽性1例，衣原體弱陽性1例，余病原學(xué)陰性。痰培養(yǎng)7例，光滑念珠菌1例，陰性6例。血培養(yǎng)4例，肺炎鏈球菌2例，陰性2例。
2 辨期分治
2.1 充血期(病理上的滲出期) 本期主要表現(xiàn)為發(fā)熱，熱重寒輕或寒熱并重或寒重?zé)彷p，咳嗽，咯吐黃痰或少量白色黏痰，口渴咽紅，舌質(zhì)偏紅或淡，苔薄黃或白，脈浮數(shù)或緊。起病急，病程短。X射線片示兩肺紋理增粗，或肺野透亮度減低，病變區(qū)出現(xiàn)極淡的小片狀云霧陰影，密度略低或密度稍高模糊影[3]。此期雙肺聽診呼吸音模糊，或可聞及細(xì)濕啰音，多有雙肺呼吸音不對(duì)稱。此期運(yùn)用中醫(yī)藥治療可達(dá)到良好的療效，若積極口服中藥大多都能痊愈。中藥以清肺解毒為治則，方以麻杏石甘湯合千金葦莖湯加減。方藥如下：麻杏石甘湯以清熱化痰，宣肺止咳，魚腥草、桑白皮、大青葉以加大清肺之功;葦莖、公英、金蕎麥、金牛根以解毒排膿;桃仁、丹參、紅花以活血化瘀;使肺氣通經(jīng)絡(luò)暢，則邪隨其去。根據(jù)肺與大腸相表里，加用炒萊菔子、枳殼理氣通腑;僵蠶、蟬蛻升降肺氣，若兼有表癥，配合辛溫或辛涼解表中藥。
轉(zhuǎn)貼于
2.2 實(shí)變期(病理上的紅色肝樣變和灰色肝樣變期) 本期主要表現(xiàn)為精神欠佳，持續(xù)高熱，咳嗽重濁劇烈，痰多色黃，或咯鐵銹色痰，煩躁，胸痛，喘促憋悶，口唇發(fā)紺，或顏面青紫，舌質(zhì)紅絳，或生芒刺，苔少而光，脈滑數(shù)或細(xì)數(shù)。X射線表現(xiàn)：肺葉或肺段廣泛一致密度增高影[3]，可有胸膜增厚或胸膜黏連，或肺不張，雙肺上中下葉均多見。雙肺聽診可聞及中細(xì)濕啰音，呼吸音不對(duì)稱，部分患者可有胸膜摩擦音，叩診可有胸水。中醫(yī)以清肺化痰、活血化瘀解毒為治則，方以桑白皮湯合千金葦莖湯加減。方藥如下：魚腥草、桑白皮、黃芩、公英、葦莖、連翹、大青葉、金蕎麥，金牛根，以清肺祛邪解毒;桃仁、紅花、薏苡仁、當(dāng)歸、茜草、丹參活血化瘀;紫苑、冬花、炙枇杷葉、川貝、陳皮、半夏等化痰止咳;地龍、僵蠶、蟬蛻等定喘止咳。諸藥配伍肺熱得清，痰濁得化，瘀血得通，逆氣得降，肺絡(luò)通暢而達(dá)到熱退、咳止、痰消等目的。此期病情變化較快應(yīng)隨時(shí)監(jiān)測病情，必要時(shí)住院治療，加用抗感染等西醫(yī)治療(根據(jù)痰培養(yǎng)或血培養(yǎng)選擇敏感藥物)，配合理療，效果更加。
2.3 恢復(fù)期(病理上的恢復(fù)期) 本期患者多是正氣已虛，毒邪留戀。患兒熱退，咳止，少氣乏力，面色微黃或少華，舌淡少苔，或舌面乏津。雙肺聽診呼吸音粗，未聞及干濕性啰音，無胸膜摩擦音，叩診無胸水。經(jīng)過合理用藥，病變吸收密度逐漸減低，可呈散在的斑片狀云絮狀淡薄模糊陰影、條索狀影或進(jìn)一步完全吸收[3]，與原片比較明顯好轉(zhuǎn)，伴有胸水者明顯減少或消失，胸膜炎明顯好轉(zhuǎn)或痊愈。中醫(yī)以滋陰清熱，活血化瘀為則，以麥門冬湯合六君子湯加減：南北沙參、太子參以益氣養(yǎng)陰;地骨皮、桑白皮、魚腥草清肺余熱;紫菀、冬花、炙枇杷葉以止咳清肺余痰;云苓皮、炒蒼術(shù)以健脾化痰以清余邪;丹參、桃仁、紅花、茜草以活血化瘀通絡(luò);僵蠶、蟬蛻以升降肺氣;總之余邪得清，肺陰得養(yǎng)，肺氣得降，經(jīng)絡(luò)得通，病情得愈。
3 體會(huì)
近年的兒童大葉性肺炎，起病急，發(fā)展快，病情重，表現(xiàn)不典型，易合并胸水及胸膜炎等，尤其今年的表現(xiàn)極不典型，很容易誤診。
診斷上依據(jù)臨床表現(xiàn)如發(fā)熱、咳嗽(但極少咯鐵銹色痰)、胸痛等，X射線表現(xiàn)(兩肺紋理增粗或肺野透亮度減低，病變區(qū)出現(xiàn)極淡的云霧陰影，密度略低或密度稍高模糊影，或大片實(shí)變影)，以及實(shí)驗(yàn)室檢查(血常規(guī)、病原學(xué)、痰培養(yǎng)、血培養(yǎng)等)。由于兒科特點(diǎn)，在患病的相同時(shí)間不同患兒可存在不同的病理過程，故X射線尤其CT檢查十分重要，這可以檢測出肺炎早期的病變并與其他疾病相鑒別，成為本病早期診斷的主要依據(jù)之一[4]。
中醫(yī)藥治療大葉性肺炎療效顯著，以清肺化痰、解毒、活血化瘀為治則，分期辨證口服中藥，以麻杏石甘湯、桑白皮湯、千金葦莖湯、麥門冬湯合六君子湯為主方。前期加金牛根、金蕎麥、公英以加大解毒之功，以防變癥發(fā)生，后期注重養(yǎng)陰清余熱，活血化瘀、通經(jīng)絡(luò)，以防余邪留內(nèi)。
對(duì)于感染較重的患兒應(yīng)積極依據(jù)實(shí)驗(yàn)室檢查，選擇敏感抗感染藥物抗感染治療，防止并發(fā)癥的發(fā)生，配合理療，中西合璧，使病情得以痊愈。
【參考文獻(xiàn)】
[1] 常開齊.中西醫(yī)結(jié)合治療大葉性肺炎48例療效觀察[J].實(shí)用醫(yī)技雜志，1999，6(10):819.
[2] 王靜.兒童大葉性肺炎68例臨床分析[J].中國醫(yī)學(xué)文摘兒科學(xué)，2006，25(1):5.
1.有償收視有線電視節(jié)目
有線電視的付費(fèi)用戶與有線電視的經(jīng)營者之間是一種服務(wù)合同關(guān)系。按照有線電視提供服務(wù)的規(guī)則，用戶要獲得有線電視的服務(wù)，需要先向有線電視臺(tái)申請(qǐng)，繳納費(fèi)用，有線電視臺(tái)接納申請(qǐng)，收取費(fèi)用之后，應(yīng)給用戶安裝接收裝置并發(fā)送信號(hào)。這是一個(gè)完整的要約、承諾過程，其中用戶的申請(qǐng)是邀請(qǐng)要約，有線電視臺(tái)提出的費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)是要約，用戶同意按照被告提出的費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)交費(fèi)，就是典型的承諾。經(jīng)過這樣的要約承諾，用戶與有線電視臺(tái)就以合同的形式確立了特定的權(quán)利義務(wù)關(guān)系。如果有線電視臺(tái)未能遵守合同的約定，為用戶提供合格的服務(wù)，有線電視的用戶（媒介消費(fèi)者）可以依法要求對(duì)方履行義務(wù)或者采取補(bǔ)救措施，并有權(quán)要求賠償損失。在實(shí)際的操作中，有線電視的經(jīng)營者一般都是預(yù)先擬訂好提供服務(wù)的格式合同或含有部分格式條款的合同，對(duì)其服務(wù)的范圍、質(zhì)量、收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、結(jié)算方式、履行期限、維修保養(yǎng)、違約責(zé)任、解決爭議的方法等內(nèi)容予以說明和約定。如果用戶接受合同的條款并簽訂了合同，雙方的有償服務(wù)合同關(guān)系即告成立。由于合同中的格式條款都是由當(dāng)事人一方單方面擬定的，某些經(jīng)營者有時(shí)會(huì)違反公平原則，利用其優(yōu)勢(shì)地位在格式條款中加入對(duì)自己有利但卻損害消費(fèi)者合法權(quán)益的內(nèi)容，而消費(fèi)者又不能與條款的制定人就格式條款的具體內(nèi)容進(jìn)行協(xié)商，只能接受其提出的不合理的格式條款。這是含有格式條款的合同可能出現(xiàn)的弊端，因此有必要對(duì)格式條款在法律上進(jìn)行控制。1999年出臺(tái)的《合同法》在加強(qiáng)對(duì)格式條款的規(guī)范、充分保護(hù)消費(fèi)者的利益方面，設(shè)立了三項(xiàng)重要規(guī)則：“一是明確格式條款制訂者采取合理方式，提請(qǐng)對(duì)方注意免除或者限制其責(zé)任的條款（第39條）；二是禁止格式條款的制訂者利用格式條款免除其責(zé)任、加重對(duì)方責(zé)任、排除對(duì)方主要權(quán)利（第40條）；三是在解釋格式條款時(shí)應(yīng)當(dāng)作出不利于提供格式條款一方的解釋（第41條）。”（1）這些規(guī)定可以有效地防止和限制公司與企業(yè)濫用經(jīng)濟(jì)優(yōu)勢(shì)損害消費(fèi)者的利益，從而對(duì)處于弱者地位的消費(fèi)者提供了有力的保障。
2.訂、購報(bào)紙
在市場經(jīng)濟(jì)條件下，多數(shù)報(bào)紙具有商品性?！白x者按價(jià)付款購買報(bào)紙，取得報(bào)紙的使用價(jià)值-信息服務(wù)，廣告商按價(jià)付款購買報(bào)紙版面，取得報(bào)紙的使用價(jià)值-廣告宣傳；報(bào)社按價(jià)收款，取得報(bào)紙的交換價(jià)值-貨幣；報(bào)紙的價(jià)值在交換中實(shí)現(xiàn)”（2）這就是報(bào)紙商品性的體現(xiàn)。
既然報(bào)紙是具有商品性的大眾媒介精神產(chǎn)品，媒介消費(fèi)者就只有通過有償?shù)姆绞?零售攤點(diǎn)購買或訂閱，才能獲得報(bào)紙的所有權(quán)。（3）
在零售攤點(diǎn)買報(bào)的讀者是媒介精神產(chǎn)品的消費(fèi)者，賣報(bào)者則是出售媒介精神產(chǎn)品的經(jīng)營者（4），兩者因報(bào)紙的買賣形成的關(guān)系，屬于《合同法》分則確定的買賣合同，更具體的說，是買賣合同中的消費(fèi)者合同，雙方均受消費(fèi)合同確認(rèn)的權(quán)利義務(wù)關(guān)系的拘束。買報(bào)者有義務(wù)支付相應(yīng)的價(jià)款，同時(shí)有權(quán)利要求所買的報(bào)紙符合合同的約定，或者符合法律、國家標(biāo)準(zhǔn)或行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)定；提供報(bào)紙的經(jīng)營者則有義務(wù)保證報(bào)紙的質(zhì)量符合合同的約定，或者符合法律、國家標(biāo)準(zhǔn)或行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)定，同時(shí)也有權(quán)利要求買報(bào)的人按價(jià)支付報(bào)款。中國雖然未制定單獨(dú)的消費(fèi)者合同法，但1999年頒布的合同法統(tǒng)一規(guī)定了商事合同和民事合同，其中民事合同中就包括了消費(fèi)者合同。按照合同法的立法指導(dǎo)思想，合同當(dāng)事人一方為消費(fèi)者的場合，應(yīng)當(dāng)優(yōu)先考慮對(duì)消費(fèi)者利益的特殊保護(hù)，亦即對(duì)生產(chǎn)者和經(jīng)銷者一方的合同自由予以某種程度的限制。同時(shí)以消費(fèi)者權(quán)益保護(hù)法中關(guān)于消費(fèi)者合同的規(guī)定，作為合同法的特別法，優(yōu)先適用。《消費(fèi)者權(quán)益保護(hù)法》未作規(guī)定的，可以參照《合同法》總則和《合同法》分則有關(guān)買賣合同的規(guī)定。（5）
以訂閱的方式獲得報(bào)紙的讀者，不僅與出售報(bào)紙的經(jīng)營者存在著買賣合同關(guān)系，還要與投遞報(bào)紙的服務(wù)方建立投送服務(wù)合同關(guān)系。
目前國內(nèi)報(bào)紙的投送服務(wù)可以分為郵政投送和非郵政投送兩大類。
報(bào)刊發(fā)行是郵電部門經(jīng)辦了五十多年的一項(xiàng)主要郵政業(yè)務(wù)。2002年，經(jīng)由郵局發(fā)行的報(bào)刊總數(shù)達(dá)6127種，占中國大陸報(bào)刊總數(shù)的67.4%.（6）經(jīng)營郵政業(yè)務(wù)的部門屬于公用企業(yè)，依法承擔(dān)著普遍服務(wù)的社會(huì)義務(wù)。郵電部門可以利用其遍布城鄉(xiāng)的通信網(wǎng)路，將報(bào)刊出版單位出版的報(bào)紙、雜志以訂閱或零售的方式發(fā)送給讀者。郵政企業(yè)與用戶之間因使用包括報(bào)刊投遞在內(nèi)的郵政業(yè)務(wù)而建立的合同關(guān)系，在1987年開始實(shí)施的《郵政法》中已有具體的規(guī)定。該法雖屬行政法，但其中關(guān)于用戶使用郵政業(yè)務(wù)的規(guī)定屬于民事法律規(guī)范，已為法律界多數(shù)人所認(rèn)同。當(dāng)然，與普通的民事合同關(guān)系相比，郵政企業(yè)在郵政合同之中承擔(dān)著比用戶更多的義務(wù)，這主要表現(xiàn)在：第一，郵政企業(yè)依法負(fù)有實(shí)行普遍服務(wù)的義務(wù)，除法律規(guī)定的事由外，郵政服務(wù)的提供者不得拒絕用戶行使簽訂郵政合同的權(quán)利，亦不得因經(jīng)濟(jì)利益的多寡而有所取舍。第二，郵政企業(yè)不享有變更或解除郵政合同的權(quán)利。用戶在交寄郵件后，只要郵件沒有投交收件人，在支付了必要的費(fèi)用后，可以撤回郵件或者變更收件人。郵政企業(yè)在郵政合同依法成立后，只有履行的義務(wù)，而不享有解除或變更的權(quán)利。第三，郵政企業(yè)違反郵政合同須承擔(dān)較重的合同外責(zé)任。郵件損毀或延誤，郵政企業(yè)需要承擔(dān)的合同責(zé)任雖是有限的，但其合同之外的責(zé)任則較重。郵政工作人員因?yàn)楣室饣蛘咧卮筮^失，造成郵件損毀或延誤的，要依法承擔(dān)相當(dāng)嚴(yán)厲的行政責(zé)任乃至刑事責(zé)任。新刑法第253條規(guī)定的“私拆、隱匿、毀棄郵件罪”和第304條規(guī)定的“故意延誤投遞郵件罪”，即是對(duì)嚴(yán)重違反法定郵政義務(wù)的刑事制裁。（7）
非郵政系統(tǒng)的報(bào)紙投送服務(wù)，主要是報(bào)社自辦發(fā)行或其他社會(huì)發(fā)行公司開展的報(bào)紙征訂投遞業(yè)務(wù)。這類報(bào)紙征訂發(fā)行的主體不屬于國家法定的公用企業(yè)，他們與用戶因報(bào)紙的投遞服務(wù)而達(dá)成的協(xié)議，不屬于《郵政法》的調(diào)整對(duì)象，而是平等主體之間普通的民事合同關(guān)系。如果發(fā)生糾紛，可以依據(jù)《合同法》總則的規(guī)定，并可以參照《合同法》分則或者其他法律最相類似的規(guī)定進(jìn)行裁判。
3.對(duì)大眾媒體推銷其產(chǎn)品、服務(wù)或者舉辦其他有獎(jiǎng)活動(dòng)的要約性廣告作出承諾
合同關(guān)系是雙方當(dāng)事人意思表示取得一致而達(dá)成的協(xié)議關(guān)系。要達(dá)成這一關(guān)系，首先要有一方作出訂立合同的意思表示，然后有另一方表示同意，前者稱為要約，后者稱為承諾。如果希望他人向自己發(fā)出要約，并作出明確的意思表示，則屬于要約邀請(qǐng)。
要約和要約邀請(qǐng)的法律性質(zhì)、內(nèi)容以及當(dāng)事人的主觀愿望是不同的。要約從到達(dá)受要約人時(shí)起即發(fā)生法律效力，要約人在一定時(shí)期內(nèi)就要受其約束，不得隨意撤回或撤銷。如果要約人違反有效要約，就要承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。而要約邀請(qǐng)只是提議、請(qǐng)求別人向自己發(fā)出要約，即使對(duì)方作出承諾，也不能因此產(chǎn)生合同關(guān)系，要約邀請(qǐng)人撤回邀請(qǐng)，一般也無須承擔(dān)法律責(zé)任。此外，要約包括了合同的主要條款，而且要約人有愿意受到要約拘束的許諾；要約邀請(qǐng)并不包括合同的主要條款，且不含有當(dāng)事人表示愿意接受拘束的意思，只是希望他人向自己發(fā)出要約。
有時(shí)候，大眾媒體出于廣大發(fā)行、增加收視用戶等經(jīng)營利益方面的目的，會(huì)刊登一些推銷自己產(chǎn)品（報(bào)紙、節(jié)目）、服務(wù)或者其他有獎(jiǎng)活動(dòng)的廣告，這類廣告多屬要約邀請(qǐng)的性質(zhì)，只是一種事實(shí)行為。（8）但也有的廣告內(nèi)容符合要約的規(guī)定，比如以下這條報(bào)紙征訂廣告（9）：
訂一份擁有使用權(quán)的報(bào)紙
讀者可以擁有報(bào)紙的使用權(quán)嗎？可以！這就是您手中的生活時(shí)報(bào)。
生活時(shí)報(bào)正在進(jìn)行一項(xiàng)重大改革-建立一種全新的報(bào)紙和讀者的關(guān)系。一旦您成為生活時(shí)報(bào)的訂戶，您不僅可以天天看到內(nèi)容豐富的新聞和各種信息，而且還擁有了使用這張報(bào)紙的權(quán)利。訂閱一九九九年生活時(shí)報(bào)的讀者，享受如下權(quán)利：
無償個(gè)人信息
憑訂報(bào)發(fā)票和身份證，可以無償您的求學(xué)信息、擇業(yè)信息、求醫(yī)求藥信息、求購信息、個(gè)人財(cái)產(chǎn)出讓轉(zhuǎn)讓信息、征婚啟事以及其它合法的個(gè)人信息各一次，每條信息不超過一百字。
無償刊登喜慶照片
憑訂報(bào)發(fā)票和身份證，可以無償刊登您的新婚照，結(jié)婚紀(jì)念照，小孩的滿月照，周歲照以及您家庭中其他重大喜慶照片各一幀，可附簡短文字。
刊登與報(bào)款等值的廣告
假如您是單位公費(fèi)訂報(bào)，憑訂報(bào)發(fā)票和單位介紹信，生活時(shí)報(bào)可為您刊登與您訂報(bào)款等值的廣告（以生活時(shí)報(bào)廣告報(bào)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)計(jì)），不再收取費(fèi)用。但您的廣告一定要符合廣告法的規(guī)定，并提供證明廣告內(nèi)容真實(shí)合法的文件。
生活時(shí)報(bào)全年訂價(jià)180元/份，郵發(fā)代號(hào)：1—229.
這條征訂廣告關(guān)于讓訂戶擁有“使用權(quán)”的意思表示，內(nèi)容具體確定，只要經(jīng)受要約人（訂戶）承諾（付款訂閱），要約人（生活時(shí)報(bào)）即受該意思表示約束（有義務(wù)兌現(xiàn)訂戶的“使用權(quán)”），所以，這是一條符合要約規(guī)定的報(bào)紙征訂廣告。征訂廣告中所許諾的報(bào)紙“使用權(quán)”，實(shí)際也是該報(bào)訂戶的一種債權(quán)，訂戶與該報(bào)按照要約的條件辦妥了訂報(bào)手續(xù)之后，雙方便建立了相應(yīng)的消費(fèi)者合同關(guān)系。由于大眾媒體在這類自我推銷的廣告中向受眾應(yīng)允了“額外”的好處，所以在據(jù)此建立的合同中，大眾媒體通常負(fù)有更多的債務(wù)，而作出承諾的受要約人則可以享有更多的債權(quán)，其權(quán)利義務(wù)受《消費(fèi)者權(quán)益保護(hù)法》、《合同法》和《廣告法》的規(guī)范和調(diào)整。
有的大眾媒體為了吸引受眾的參與或擴(kuò)大影響，還會(huì)刊登一些由其舉辦的有獎(jiǎng)活動(dòng)的聲明和啟事，如有獎(jiǎng)?wù)髑笮侣劸€索、有獎(jiǎng)糾錯(cuò)、有獎(jiǎng)競猜、有獎(jiǎng)視聽、有獎(jiǎng)?wù){(diào)查等等。下面就是一則獎(jiǎng)勵(lì)讀者捉錯(cuò)的報(bào)紙啟事：（10）
挑錯(cuò)有獎(jiǎng)
為向讀者提供一份盡可能使之滿意的報(bào)紙，本報(bào)特設(shè)立讀者“捉錯(cuò)獎(jiǎng)”，凡本報(bào)讀者舉報(bào)在《深圳商報(bào)》發(fā)現(xiàn)的差錯(cuò)，可按此辦法給予獎(jiǎng)勵(lì)。
差錯(cuò)認(rèn)定及獎(jiǎng)勵(lì)辦法：差錯(cuò)分導(dǎo)向性差錯(cuò)、知識(shí)性差錯(cuò)、標(biāo)題差錯(cuò)、文字差錯(cuò)4種。如讀者發(fā)現(xiàn)知識(shí)性差錯(cuò)，每處差錯(cuò)獎(jiǎng)勵(lì)20元；發(fā)現(xiàn)標(biāo)題差錯(cuò)，每處獎(jiǎng)勵(lì)30元；發(fā)現(xiàn)文字差錯(cuò)，每處獎(jiǎng)勵(lì)5元；發(fā)現(xiàn)導(dǎo)向性差錯(cuò)，視情況而定獎(jiǎng)勵(lì)。捉錯(cuò)者按舉報(bào)時(shí)間先后，取前3名獲獎(jiǎng)。其余捉錯(cuò)多者，年終可贈(zèng)送《深圳商報(bào)》和《深圳晚報(bào)》各一份。
差錯(cuò)舉報(bào)以傳真、郵寄為主。傳真電話：3922849
大眾媒體的這類舉辦有獎(jiǎng)活動(dòng)的公開聲明和啟事，表達(dá)了對(duì)完成指定行為的人給予具體報(bào)酬的明確意思，其實(shí)就是民事法律所稱的懸賞廣告。所謂懸賞廣告，是指“廣告人以公開廣告的形式要約完成一定的行為并給付一定報(bào)酬，行為人以完成該種行為為承諾后，有權(quán)獲得該報(bào)酬的特殊合同形式。”（11）
以上面例舉的“挑錯(cuò)有獎(jiǎng)”廣告為例，報(bào)社公開聲明：凡讀者找出《深圳商報(bào)》上的導(dǎo)向性、知識(shí)性錯(cuò)誤或標(biāo)題、文字的差錯(cuò)，可給予獎(jiǎng)勵(lì)。并規(guī)定了具體的獎(jiǎng)勵(lì)規(guī)則。這就是向不特定的人發(fā)出的要約。（12）聲明一經(jīng)刊出，就對(duì)報(bào)社產(chǎn)生法律約束力。一俟有讀者完成了報(bào)社指定的挑錯(cuò)要求，而便構(gòu)成了對(duì)報(bào)社要約的有效承諾，挑出錯(cuò)誤的讀者有權(quán)請(qǐng)求報(bào)社按照既定的獎(jiǎng)勵(lì)標(biāo)準(zhǔn)給付報(bào)酬，發(fā)出獎(jiǎng)勵(lì)聲明的報(bào)社則應(yīng)當(dāng)履行給付獎(jiǎng)勵(lì)的義務(wù)，否則將承擔(dān)違約的法律責(zé)任。
我國法律對(duì)懸賞廣告尚未作明文規(guī)定，學(xué)界較多的人認(rèn)同契約說，司法審判也多將因懸賞廣告而起的民事糾紛視為合同之債，對(duì)其適用合同法的規(guī)定審案裁判。
總之，上述三類媒介消費(fèi)，即有償收視有線電視節(jié)目、訂購報(bào)刊、參與大眾媒體舉辦的各種懸賞有獎(jiǎng)活動(dòng)等，會(huì)在大眾媒體與媒介消費(fèi)者之間形成一定的合同關(guān)系，我國的《民法通則》、《合同法》、《消費(fèi)者權(quán)益保護(hù)法》、《郵政法》等法律中，都或多或少地含有調(diào)整和保護(hù)這類法律關(guān)系的規(guī)定。
二、適用合同法的規(guī)定保護(hù)媒介消費(fèi)者的權(quán)益
在媒介消費(fèi)活動(dòng)中，如果公民作為媒介消費(fèi)者與大眾媒體依法形成了上述合同關(guān)系，那么，這種關(guān)系就受到合同法的調(diào)整和保護(hù)。下面就結(jié)合《合同法》的若干具體條款對(duì)此問題試作討論。
《合同法》第六十條 當(dāng)事人應(yīng)當(dāng)按照約定全面履行自己的義務(wù)。當(dāng)事人應(yīng)當(dāng)遵循誠實(shí)信用原則，根據(jù)合同的性質(zhì)、目的和交易習(xí)慣履行通知、協(xié)助、保密等義務(wù)。
《合同法》第一百零七條 當(dāng)事人一方不履行合同義務(wù)或者履行合同義務(wù)不符合約定的，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)繼續(xù)履行、采取補(bǔ)救措施或者賠償損失等違約責(zé)任。
這兩條是關(guān)于合同履行義務(wù)和合同違約責(zé)任的規(guī)定。
前一條規(guī)定要求債務(wù)人應(yīng)全面地、適當(dāng)?shù)赝瓿善浜贤x務(wù)，使債權(quán)人的合同債權(quán)得到完全實(shí)現(xiàn)，如交付約定的標(biāo)的物，完成約定的工作成果，提供約定的服務(wù)等等，這當(dāng)然也是媒介消費(fèi)合同履行的起碼要求。
后一條是關(guān)于合同違約責(zé)任的一般性規(guī)定。違約責(zé)任又稱違反合同的民事責(zé)任，是指當(dāng)事人因違反合同債務(wù)所應(yīng)承擔(dān)的法律后果。媒介消費(fèi)合同履行中的違約行為有多種表現(xiàn)形式，概括地講可分為不履行和履行合同義務(wù)不符合約定兩大類。不履行合同義務(wù)就是當(dāng)事人根本就沒有實(shí)施履行合同義務(wù)的行為，比如讀者向報(bào)刊投遞公司交付了訂報(bào)款，但報(bào)刊公司卻沒有送報(bào)，用戶向有線電視臺(tái)交了入網(wǎng)費(fèi)，有線電視臺(tái)卻沒有在規(guī)定時(shí)間內(nèi)為用戶接通有線電視等等。履行合同義務(wù)不符合約定是指雖有履行合同義務(wù)的行為，但該行為不符合或不完全符合合同的約定，包括交付的標(biāo)的數(shù)量不夠或有瑕疵（如報(bào)紙斷期、缺版），提供的服務(wù)質(zhì)量不合要求（如插播廣告）等等，當(dāng)有以上兩種發(fā)生時(shí)，則有關(guān)當(dāng)事人應(yīng)承擔(dān)繼續(xù)履行、采取補(bǔ)救措施或者賠償損失等違約責(zé)任。
可能碰到的一個(gè)問題是，某些媒介消費(fèi)合同的訂立，涉及的合同標(biāo)的額很少，又可以即時(shí)清結(jié)，比如買一份報(bào)紙，沒幾個(gè)錢，一手交錢，一手交貨，買賣雙方不會(huì)就報(bào)紙的質(zhì)量（13）有什么約定；有些媒介消費(fèi)合同，即便采取了書面合同的形式，也十分簡單，比如許多地方的有線電視用戶，在入網(wǎng)交費(fèi)后只拿到一紙發(fā)票外加一份用戶使用證，雙方并沒有對(duì)有線電視的傳送服務(wù)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)達(dá)成什么具體的協(xié)議。所以，一旦發(fā)生質(zhì)量糾紛，怎么確定“質(zhì)量不符合約定”就成了爭訴的焦點(diǎn)之一。在這種情況下，《合同法》第62條的規(guī)定就很有用處了：
《合同法》第六十二條 當(dāng)事人就有關(guān)合同內(nèi)容約定不明確，依照本法第六十一條的規(guī)定仍不能確定的，適用下列規(guī)定：
（一）質(zhì)量要求不明確的，按照國家標(biāo)準(zhǔn)、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)履行；沒有國家標(biāo)準(zhǔn)、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的，按照通常標(biāo)準(zhǔn)或者符合合同目的的特定標(biāo)準(zhǔn)履行。
……
這一條款是關(guān)于合同內(nèi)容約定不明確時(shí)的法定適用規(guī)定。其中第（一）項(xiàng)的內(nèi)容在處理媒介消費(fèi)合同糾紛時(shí)尤其值得注意。
曾有法學(xué)專家在分析賈廣恩訴河南新鄉(xiāng)有線電視臺(tái)濫插廣告一案（14）時(shí)指出，該案的真實(shí)性質(zhì)是合同之債，其具體的性質(zhì)，就是服務(wù)合同。因此，這位專家主張追究有線電視臺(tái)濫插廣告的違約責(zé)任。理雖不錯(cuò)，但問題在于，賈廣恩當(dāng)初與新鄉(xiāng)有線電視臺(tái)達(dá)成有償收視協(xié)議的時(shí)候，雙方是否就插播廣告問題有所約定？從筆者了解的情況看，實(shí)際并不存在這方面的約定，既然沒有約定，憑什么認(rèn)定有線電視臺(tái)過量插播廣告是一種違約行為呢？（15）筆者以為，這時(shí)候可以適用《合同法》第62條第（一）項(xiàng)的規(guī)定。該條款指出，合同關(guān)系的當(dāng)事人在訂立合同時(shí)如果對(duì)產(chǎn)品或服務(wù)的質(zhì)量要求不明確的，可以按照國家標(biāo)準(zhǔn)、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)履行；沒有國家標(biāo)準(zhǔn)、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的，按照通常標(biāo)準(zhǔn)或者符合合同目的的特定標(biāo)準(zhǔn)履行。具體就有線電視臺(tái)而言，國務(wù)院1997年的《廣播電視管理?xiàng)l例》、原廣播電影電視部同年的《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)廣播電視廣告宣傳管理的通知》以及國家廣電總局的《關(guān)于堅(jiān)決禁止隨意插播、超量播放廣告的緊急通知》中都有關(guān)于廣告播出的規(guī)范要求，這些規(guī)定，實(shí)際上也屬于國家對(duì)有線電視播出質(zhì)量提出的一種強(qiáng)制性指標(biāo)和標(biāo)準(zhǔn)。假若有線電視臺(tái)拒不執(zhí)行這些強(qiáng)制性標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)《合同法》第62條的規(guī)定，就可以認(rèn)定有線電視臺(tái)履行合同義務(wù)不符合約定，因而應(yīng)當(dāng)承擔(dān)采取補(bǔ)救措施或者賠償損失等違約責(zé)任。
有時(shí)候，對(duì)某類媒介消費(fèi)合同行為，不僅合同法有所規(guī)定，其他的法律也有相關(guān)的規(guī)定。比如，因購買報(bào)紙而產(chǎn)生的那類合同關(guān)系，在《合同法》分則的買賣合同中有所規(guī)范，在《消費(fèi)者權(quán)益保護(hù)法》中亦有所規(guī)定；再如因郵政報(bào)刊投遞而形成的服務(wù)合同，固然可以適用合同法總則的規(guī)定來調(diào)整，但《郵政法》也對(duì)其另有規(guī)則，在這種情況下，如何適用法律，合同法第123條作了規(guī)定：
《合同法》第一百二十三條 其他法律對(duì)合同另有規(guī)定的，依照其規(guī)定。
根據(jù)該條的規(guī)定，在其他有合同內(nèi)容的法律中，凡對(duì)合同法的有關(guān)規(guī)定又作了特殊規(guī)定的，應(yīng)首先適用、依照該法律的規(guī)定。所以，如果發(fā)生報(bào)紙有償消費(fèi)的民事糾紛，在《合同法》與《消費(fèi)者權(quán)益保護(hù)法》都有規(guī)定的情況下，應(yīng)首先適用《消費(fèi)者權(quán)益保護(hù)法》的條文來處理；在《合同法》與《郵政法》都有規(guī)定的情況下，應(yīng)首先適用《郵政法》的規(guī)定來處理。這就是所謂特別法優(yōu)于普通法的原則。自然，在實(shí)際的適用中，特別法僅僅是優(yōu)于普通法而不是絕對(duì)排斥普通法，不是有了特別法的規(guī)定，普通法就絕對(duì)派不上用場了，有些特別法也可能存在空檔或漏洞，這時(shí)候還需要回到普通法來找根據(jù)。例如報(bào)紙的購買者就報(bào)紙的質(zhì)量問題提起訴訟（16），首先適用的應(yīng)該是《消費(fèi)者權(quán)益保護(hù)法》。該法第10條規(guī)定了消費(fèi)者在購買商品或者接受服務(wù)時(shí)，有權(quán)獲得質(zhì)量保障、價(jià)格合理、計(jì)量正確等公平交易條件，有權(quán)拒絕經(jīng)營者的強(qiáng)制交易行為。但究竟如何確定一份報(bào)紙的質(zhì)量是否符合約定，根據(jù)什么標(biāo)準(zhǔn)來判斷出賣人應(yīng)否承擔(dān)違約責(zé)任，《消費(fèi)者權(quán)益保護(hù)法》并沒有就此給出具體的裁判規(guī)則。這時(shí)候，就要回到《合同法》有關(guān)買賣合同的規(guī)定中來找根據(jù)。
隨著社會(huì)的發(fā)展，媒介消費(fèi)的內(nèi)容和形式也比過去更加多樣化，也因此會(huì)生成一些新的媒介消費(fèi)合同關(guān)系，對(duì)于這些新的合同關(guān)系，法律包括合同法分則中或許沒有明確的規(guī)定，一旦發(fā)生糾紛，怎么辦呢？《合同法》第124條對(duì)此類合同的法律適用問題作了規(guī)定：
【關(guān)鍵詞】 肺結(jié)核；隨訪管理；篩查
近年來，結(jié)核病卷土重來，其中重要因素之一是不合理化學(xué)療法的應(yīng)用，其中不規(guī)律用藥和中斷治療更為常見。據(jù)調(diào)查，調(diào)查發(fā)現(xiàn)患者規(guī)則服藥率僅為59%，拒絕和中斷治療者可高達(dá)30%，公眾結(jié)核病防治知識(shí)知曉率僅為57%。影響患者服藥依從性的原因有態(tài)度和信念、知識(shí)等差異[1]。我們統(tǒng)計(jì)了轄區(qū)內(nèi)肺結(jié)核病人隨訪過程中不同首訪方式的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料 金東區(qū)孝順鎮(zhèn)2006年1月-2012年12月共登記肺結(jié)核病例163例，除中途遷出7例，遷入2例，變更診斷4例，共有150例納入本次觀察對(duì)象，其中涂陽64例，涂陰86例。
1.2 方法 查閱全部150名肺結(jié)核患者的隨訪資料，按電話、上門家訪兩種首訪方式分成兩組，兩組年齡、性別、治療分類構(gòu)成均無明顯區(qū)別，比較兩組的全程服藥效果和密切接觸者篩查率。隨訪內(nèi)容包括服藥督導(dǎo)、健康教育、密切接觸者篩查、家庭督導(dǎo)員的培訓(xùn)等。根據(jù)兩組人群的藥物治療情況和密切接觸者的發(fā)現(xiàn)率和篩查率進(jìn)行評(píng)價(jià)。
1.3 統(tǒng)計(jì)分析 使用統(tǒng)計(jì)軟件SPAS13.0進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入和分析。使用卡方檢驗(yàn)對(duì)計(jì)數(shù)資料進(jìn)行分析。
2 結(jié)果
2.1 孝順鎮(zhèn)2006-2012年肺結(jié)核病人隨訪完成情況見表1。
2.2 服藥完成情況 電話首訪組完成全程治療47例，未完成7例（含療程期間死亡1例），中斷治療7例，服藥中斷天數(shù)201天。上門首訪組完成全程治療94例，未完成2例（均為肺結(jié)核治療期間死亡），中斷治療5例，服藥中斷天數(shù)96天。除外死亡和失聯(lián)患者，電話首訪組中斷治療10例，中斷治療率18.52%（10/54），上門首訪組中斷治療5例，中斷治療率5.21%（5/96）。上門首訪組的中斷治療率顯著低于電話首訪組（P
2.3 密切接觸者篩查情況 電話首訪組完成密切接觸者調(diào)查26人，完成篩查19人；上門首訪組完成密切接觸者調(diào)查92人，完成篩查89人，并篩查出1例陽性。上門首訪組涂陽病人的密切接觸者篩查人數(shù)顯著高于電話首訪組（P
3 討論
有調(diào)查發(fā)現(xiàn)患者規(guī)則服藥率僅為59%，公眾結(jié)核病防治知識(shí)知曉率僅為57%，化療失敗最普遍、最主要的原因是不規(guī)律化療或過早停藥。因此要徹底根治結(jié)核病，不但需要醫(yī)生有正確的診斷和合理的化療方案，更需要結(jié)核病患者遵從醫(yī)囑，規(guī)律用藥及完成足夠的療程，這是治愈結(jié)核病的關(guān)鍵[2]。
根據(jù)作者多年的觀察，患者不規(guī)律服藥的主要原因?yàn)椋海?）癥狀消失，認(rèn)為自己病已治好，自我保護(hù)意識(shí)差；（2）服藥后不適，主要是肝功能受損和胃腸道反應(yīng)；（3）急切希望能更早治好結(jié)核病，中途找偏方或江湖醫(yī)生等，也說明患者對(duì)結(jié)核病的認(rèn)知不足，接受防癆宣教機(jī)會(huì)少，容易發(fā)生人為的不規(guī)律治療，進(jìn)而影響患者的治療依從性。影響患者服藥依從性的相關(guān)因素包括患者年齡、病情、受教育程度及對(duì)結(jié)核病知曉程度。年齡大于60歲、病情較重、受教育程度低、對(duì)結(jié)核病知曉程度低的患者，治療依從性差。老年人認(rèn)為自己年齡大，加上體弱，對(duì)藥物副反應(yīng)耐受差，容易拒服或自行停藥；病情較重的患者，對(duì)治療喪失信心；患者接受教育少，對(duì)結(jié)核病認(rèn)知不足，也導(dǎo)致服藥依從性較差。
本調(diào)查發(fā)現(xiàn)，對(duì)結(jié)核病患者的首訪是一個(gè)非常重要的環(huán)節(jié)，采用上門首訪的方式可以更有效地提高病人的服藥依從性和涂陽性患者密切接觸者的篩查率。原因是上門首訪能和患者和家人進(jìn)行更深入細(xì)致地溝通，及時(shí)解決患者和家人的一些疑問。對(duì)病家的居住環(huán)境和生活習(xí)慣有直觀的了解，能對(duì)他們一起進(jìn)行有針對(duì)性的健康教育，培訓(xùn)家庭督導(dǎo)員。發(fā)現(xiàn)更多的密切接觸者并對(duì)他們進(jìn)行面對(duì)面的調(diào)查，督促他們進(jìn)行肺結(jié)核篩查。對(duì)于外地患者進(jìn)行上門首訪更是可以獲得患者的信任，方便后續(xù)隨訪[3-4]。
針對(duì)以上調(diào)查結(jié)果，建議在今后的結(jié)核病防治工作中要重視肺結(jié)核病人首訪質(zhì)量，有條件的盡量及時(shí)安排上門隨訪。尤其對(duì)老年、外來人員、文化程度較低者更應(yīng)注意。通過上門隨訪可以加強(qiáng)健康教育，提高患者及其家屬對(duì)結(jié)核病特定知識(shí)的知曉率，為患者進(jìn)行有效的自我管理、提高治療依從性奠定良好的基礎(chǔ)，同時(shí)也提高涂陽病人密切接觸者的發(fā)現(xiàn)數(shù)和篩查率，最終提高治愈率和發(fā)現(xiàn)率[5]。
參考文獻(xiàn)
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【關(guān)鍵詞】 結(jié)合雌激素；米索前列醇；米非司酮；中孕引產(chǎn)
傳統(tǒng)引產(chǎn)其方法為應(yīng)用米非司酮與米索前列醇從而達(dá)到使孕婦終止妊娠[1]，但因此種引產(chǎn)方法的局限性，孕婦在用藥后對(duì)其子宮不敏感與起效緩慢以及出血時(shí)間較長為目前尚待解決的主要問題[2]。本文回顧我院2008年10月――2010年12月，我科收治的需進(jìn)行中孕引產(chǎn)的100例孕婦臨床資料，隨機(jī)分為觀察組與對(duì)照組，每組孕婦50例。對(duì)觀察組50例孕婦應(yīng)用米非司酮與米索前列醇聯(lián)合結(jié)合雌激素進(jìn)行引產(chǎn)，對(duì)對(duì)照組50例孕婦單純應(yīng)用米非司酮與米索前列醇進(jìn)行引產(chǎn)。并對(duì)兩組其產(chǎn)程時(shí)間與產(chǎn)后出血量以及引產(chǎn)有效率等方面進(jìn)行對(duì)比分析。報(bào)道如下：
1 資料與方法
1.1 一般資料
我院2008年10月――2010年12月，我科收治的需進(jìn)行中孕引產(chǎn)的100例孕婦臨床資料，隨機(jī)分為觀察組與對(duì)照組，每組孕婦50例。孕婦年齡在17-40歲之間，兩組孕婦在年齡與孕產(chǎn)次以及胎齡方面, 其差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組均排除有應(yīng)用米非司酮與米索前列醇進(jìn)行引產(chǎn)的禁忌證產(chǎn)婦以及結(jié)合雌激素應(yīng)用的禁忌證產(chǎn)婦。
1.2 方法
對(duì)觀察組50例孕婦應(yīng)用米非司酮與米索前列醇聯(lián)合結(jié)合雌激素進(jìn)行引產(chǎn)，入院后予結(jié)合雌激素 0.625毫克每天2次至引產(chǎn)排胎后，米非司酮第一天及次日早分別服50毫克，服第二次米非司酮一小時(shí)予米索前列醇0.6毫克塞陰道穹隆部。對(duì)照組50例孕婦單純應(yīng)用米非司酮與米索前列醇進(jìn)行引產(chǎn)，按常規(guī)用藥。并對(duì)兩組其產(chǎn)程時(shí)間與產(chǎn)后出血量以及引產(chǎn)有效率、軟產(chǎn)道裂傷等方面進(jìn)行對(duì)比分析。
1.3 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)
有效：應(yīng)用米非司酮與米索前列醇后，在72小時(shí)內(nèi)孕婦出現(xiàn)規(guī)律的宮縮并進(jìn)行分娩；無效：應(yīng)用米非司酮與米索前列醇后，超出72小時(shí)或重復(fù)注射以及改用其他的方法進(jìn)行引產(chǎn)者。
1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理
應(yīng)用統(tǒng)計(jì)產(chǎn)品與服務(wù)解決方案（SPSS）軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，數(shù)據(jù)用x±s表示，計(jì)量資料應(yīng)用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料應(yīng)用X2檢驗(yàn)，兩組間進(jìn)行相互比較應(yīng)用q檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2 結(jié)果
2.1 引產(chǎn)效果
50例觀察組孕婦經(jīng)引產(chǎn)，全部一次成功，其一次引產(chǎn)的成功率是100%；50例對(duì)照組孕婦經(jīng)引產(chǎn)，一次成功為40例，10例失敗，并二次用藥或鉗刮術(shù)以終止妊娠。
2.2 引產(chǎn)時(shí)間
50例觀察組孕婦經(jīng)用藥至其胎兒排出所用時(shí)間最短的為3小時(shí)，最長的為18 小時(shí)，其平均時(shí)間為（8.22±1.25）小時(shí)，其總產(chǎn)程為（2.55±1.13）小時(shí)；50例對(duì)照組孕婦經(jīng)用藥至其胎兒排出所用時(shí)間最短的為8小時(shí)，最長的為46小時(shí)，其平均時(shí)間為（22.50±3.64）小時(shí)，其總產(chǎn)程為（6.22±2.66）小時(shí)；兩組對(duì)比，其差異顯著（P＜0.01）。
2.3 產(chǎn)后1小時(shí)的出血量
50例觀察組產(chǎn)婦在產(chǎn)后1小時(shí)出血為（88.51±30.51）ml，50例對(duì)照組產(chǎn)婦在產(chǎn)后1小時(shí)出血為（95.57±36.22）ml，雖然觀察組的出血量明顯少于對(duì)照組，對(duì)兩組進(jìn)行比較，其差異卻不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。
2.4 軟產(chǎn)道裂傷
50例觀察組產(chǎn)婦在產(chǎn)后檢查均無軟產(chǎn)道裂傷，50例對(duì)照組產(chǎn)婦在產(chǎn)后檢查有2例發(fā)現(xiàn)宮頸裂傷，兩組對(duì)比，其差異顯著（P＜0.01）。
3 討論
3.1 應(yīng)用米非司酮與米索前列醇進(jìn)行引產(chǎn)為常規(guī)的臨床引產(chǎn)方法[3]，引產(chǎn)的原理為：其一，以米非司酮做為孕酮的拮抗劑，能夠直接作用在子宮的螺旋動(dòng)脈上其雌激素與孕激素的受體，同時(shí)影響子宮其螺旋動(dòng)脈的胎盤血供，并在子宮的蛻膜與絨毛，以及子宮肌甚至子宮頸都具有孕酮的對(duì)抗作用；其二，能夠增加合成內(nèi)源性的前列腺素, 并導(dǎo)致蛻膜的組織變性與水腫，以及出血甚至壞死, 其滋養(yǎng)細(xì)胞的凋亡，影響了妊娠的維持；其三，能夠?qū)乖型种谱訉m肌，同時(shí)對(duì)子宮肌進(jìn)行激活，以提高子宮肌對(duì)于前列腺素其敏感性；其三，對(duì)抗孕酮其對(duì)膠原分解的抑制作用，并促進(jìn)宮頸的膠原分解，從而使宮頸軟化變短以及消失，更容易擴(kuò)張。
3.2 米索前列醇是具有活性的口服PGE（前列腺素E）類似物[4]，和內(nèi)源性的前列腺素相同，不但能夠促進(jìn)宮頸的成熟，而且還能夠誘發(fā)宮縮。與米非司酮可以協(xié)同啟動(dòng)孕婦的分娩。由于妊娠時(shí)間的增加，子宮對(duì)米非司酮與米索前列醇的敏感性降低，導(dǎo)致分娩的啟動(dòng)緩慢。
3.3 結(jié)合雌激素含有水溶性的雌酮與馬萘雌酮[5]，以及馬茶雌酮等成分，為水溶性，其作用同雌二醇與雌酮相似，能夠進(jìn)一步的提高子宮對(duì)于前列腺素其敏感性，以誘發(fā)子宮的收縮。
3.4 本文回顧我院2008年10月――2010年12月，我科收治的需進(jìn)行中孕引產(chǎn)的100例孕婦臨床資料，隨機(jī)分為觀察組與對(duì)照組，每組孕婦50例。對(duì)觀察組50例孕婦應(yīng)用米非司酮與米索前列醇聯(lián)合結(jié)合雌激素進(jìn)行引產(chǎn)，對(duì)對(duì)照組50例孕婦單純應(yīng)用米非司酮與米索前列醇進(jìn)行引產(chǎn)。并對(duì)兩組其產(chǎn)程時(shí)間與產(chǎn)后出血量以及引產(chǎn)有效率等方面進(jìn)行對(duì)比分析。結(jié)果顯示，在縮短產(chǎn)程的時(shí)間與引產(chǎn)的有效率等方面，兩組均具有明顯差異。綜上所述，米非司酮與米索前列醇聯(lián)合結(jié)合雌激素應(yīng)用于孕婦的中孕引產(chǎn)，優(yōu)于傳統(tǒng)雙米引產(chǎn)，其效果安全理想，縮短住院日，減少對(duì)宮頸損傷，為臨床有效的一種引產(chǎn)方法，應(yīng)予推廣。
參考文獻(xiàn)
[1] 薛艷峰,劉建榮,陳必良等. 米非司酮伍米素前列醇用于中孕引產(chǎn)32例 [J]. 陜西醫(yī)學(xué)雜志, 2008, 37 (11) _2 .
[2] 樊必敏,李豐玲. 米非司酮配伍米索前列醇在早中孕引產(chǎn)的應(yīng)用 [J]. 中國婦幼健康研究, 2006, 17 (4) _2 .
[3] 諶鴻玲. 米非司酮和米索前列醇對(duì)中期妊娠引產(chǎn)效果比較 [J]. 中國現(xiàn)代應(yīng)用藥學(xué), 2005, 22 (6) _2 .
【關(guān)鍵詞】 無創(chuàng)正壓通氣；慢性阻塞性肺疾??；Ⅱ型呼吸衰竭；療效
作者單位：453200 河南省延津縣人民醫(yī)院
盡管無創(chuàng)性正壓通氣體（NIPPV）在臨床上已使用了許多年，但近年來關(guān)于其是否能更有效地治療慢性阻塞性肺疾病（COPD）合并呼吸衰竭的問題上尚存在爭議［1］。有研究報(bào)道其可較好地改善呼吸衰竭，避免患者經(jīng)受氣管插管的痛苦，亦有研究認(rèn)為NIPPV并不能降低氣管插管率，而且若使用不當(dāng)還有可能延誤治療，加重病情，甚至增加患者病死率［2］。本研究通過對(duì)154例COPD合并Ⅱ型呼衰的患者進(jìn)行治療觀察，評(píng)估NIPPV對(duì)于該病的療效，報(bào)告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料 收集本科自2008年3月至2010年3月住院期間診斷為COPD合并Ⅱ型呼衰的患者共154例，其中男83例，女71例；患者多數(shù)為老年人，年齡62～86歲，平均（72.85.2）歲；病程為6.1～20年不等，平均病程為（14.83.2）年。納入標(biāo)準(zhǔn)：①均符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病分會(huì)的COPD診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］。②血?dú)夥治鍪綪aO2≤60 mm Hg且PaCO2≥50 mm Hg。排除標(biāo)準(zhǔn)：①X線片示肺大泡形成，較大氣道阻塞而引起通氣禁忌者。②昏迷、神志不清、低血壓休克、上消化道出血、心肌缺血或氣道分泌物過多膿痰梗阻嚴(yán)重者。將選入患者隨機(jī)分為對(duì)照組與試驗(yàn)組，每組77例。兩組病例的人口統(tǒng)計(jì)學(xué)資料及疾病嚴(yán)重程度相比均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05）, 具有可比性，詳見表1。
1.2 治療與評(píng)估方法 對(duì)照組單純行常規(guī)治療如吸氧、糾正電解質(zhì)紊亂、平喘、抗感染治療等而不予無創(chuàng)呼吸機(jī)治療；試驗(yàn)組予常規(guī)治療加BiPAP無創(chuàng)呼吸機(jī)30（美國偉康，型號(hào)S/T-D）治療，后者采用S/T模式，經(jīng)口鼻或面罩輔助呼吸，氧流量約為5L/min，吸氣壓力由開始的8～10 cm H2O逐漸增加至12～18 cm H2O，治療前與治療后3、12和48 h監(jiān)測患者的生命體征與動(dòng)脈血?dú)?，并密切觀察治療前后病情變化，包括臨床癥狀與不良反應(yīng)。
1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 16.0 for windows進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料兩樣本比較采用配對(duì)資料t檢驗(yàn)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，計(jì)數(shù)資料兩樣本比較采用卡方檢驗(yàn)，P
2 結(jié)果
分別于治療后3、12與48 h監(jiān)測動(dòng)脈血?dú)夥治?，具體數(shù)值詳見表2。試驗(yàn)組中有3例患者因不能耐受NIPPV而退出試驗(yàn)，通氣后3、12與48 h的動(dòng)脈血pH值均顯著高于對(duì)照組；而通氣后3、12與48 h的動(dòng)脈血PaO2均顯著高于對(duì)照組；PaCO2則顯著低于對(duì)照組。
表1 兩組治療前生命體征與動(dòng)脈血?dú)獗容^（x±s）
注：各指標(biāo)兩組均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05）
表2 兩組治療后的血?dú)夥治鰧?duì)比（x±s）
注：*與對(duì)照組相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P
3 討論
因肺泡的過度通氣，COPD合并呼吸衰竭時(shí)，易引起呼吸疲勞。機(jī)械正壓通氣是治療COPD導(dǎo)致呼吸衰竭尤其是Ⅱ型呼衰的較為有效的措施之一。傳統(tǒng)的氣道插管的有創(chuàng)性正壓通氣雖然療效肯定，但其創(chuàng)傷性大，患者常常因痛苦、并發(fā)癥多而不易接受，其次該類通氣的醫(yī)療費(fèi)用高，且并發(fā)癥多，并易造成呼吸機(jī)依賴。無創(chuàng)呼吸機(jī)采用面罩給氧通氣方法，避免了經(jīng)氣管插管等有創(chuàng)性操作給患者帶來的痛苦，其通氣方式使用雙水平無創(chuàng)性正壓通氣，具有自動(dòng)補(bǔ)償漏氣的功能，且同步性能好，人性化程度較高。
國內(nèi)學(xué)者胡靜等［4］研究表明，早在無創(chuàng)通氣治療后3 h，患者的血?dú)庵笜?biāo)明顯改善，48 h后明顯好轉(zhuǎn)；霍學(xué)云等亦曾報(bào)道無創(chuàng)性正壓通氣用于治療老年性COPD并呼吸衰竭的患者療效較佳，起效亦較快，尤其是在改善血中氧與二氧化碳分壓的效能上尤為突出。本研究結(jié)果顯示在通氣治療后3 h，兩組動(dòng)脈血pH均變化不明顯，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而隨著通氣時(shí)間的延長，于治療后12和48 h時(shí)均可觀察到試驗(yàn)組pH值改善程度明顯大于對(duì)照組。其說明無創(chuàng)通氣對(duì)于改善血中pH值的作用較為緩慢，亦可能因?yàn)閷?dǎo)致動(dòng)脈血的pH值變化的原因較為復(fù)雜。結(jié)果同時(shí)還表明早在通氣后3 h時(shí)動(dòng)脈血PaO2與PaCO2的改善程度均顯著優(yōu)于對(duì)照組。本研究結(jié)果與胡靜和霍學(xué)云等報(bào)道相一致。
研究表明，COPD的患者往往具有數(shù)十年的肺疾病史，其氣道壓力較高、肺順應(yīng)性明顯下降，氧分壓降低，CO2分壓升高。該類患者往往同時(shí)存在較高的內(nèi)源性呼氣末正壓 （PEEPi），嚴(yán)重地加大了呼吸的難度，使呼吸運(yùn)動(dòng)大為受限，易引發(fā)呼吸衰竭。而面罩給氧的無創(chuàng)呼吸機(jī)可減少呼吸損耗和負(fù)荷，舒緩呼吸肌的運(yùn)動(dòng)，減輕其疲勞。綜上所述，無創(chuàng)呼吸機(jī)對(duì)COPD伴Ⅱ型呼衰的患者療效可觀，同時(shí)可減少痛苦，減輕患者和家屬的醫(yī)療開支，節(jié)約社會(huì)的醫(yī)療資源，易于操作，具有一定的臨床使用價(jià)值，臨床上無明顯禁忌證的患者可優(yōu)先考慮使用該治療方法。
參考文獻(xiàn)
［1］ 馬聞華.無創(chuàng)正壓通氣治療COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭44例臨床探討.臨床和實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志, 2010, 9（14）:1107-1109.
［2］ 楊湘永.無創(chuàng)正壓通氣治療COPD急性加重期并Ⅱ型呼吸衰竭.南華大學(xué)學(xué)報(bào)醫(yī)學(xué)報(bào), 2010, 38（3）:387-389.
【關(guān)鍵詞】 無痛結(jié)腸鏡檢查；布托啡諾；丙泊酚
【中圖分類號(hào)】R969 【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】 A 【文章編號(hào)】1007-8517（2016）04-0126-01
布托啡諾是一種新興的阿片受體激動(dòng)拮抗藥，具有較強(qiáng)的鎮(zhèn)痛效果，且副作用輕微，近年來在臨床上獲得了廣泛的應(yīng)用[1]。為了分析其在無痛結(jié)腸鏡檢查中的臨床應(yīng)用價(jià)值，本研究對(duì)我院行無痛結(jié)腸鏡檢查的40例患者，給予布托啡諾與丙泊酚復(fù)合麻醉，現(xiàn)報(bào)告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料 本次研究收集我院2013年7月至2015年7月行無痛結(jié)腸鏡檢查的80例患者進(jìn)行臨床研究，納入標(biāo)準(zhǔn)：①ASA分級(jí)均為Ⅰ～Ⅱ級(jí)[2]；②患者及家屬均對(duì)本研究知情同意，且簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①具有心腦腎等嚴(yán)重疾病的患者；②具有慢性疼痛病史者；③具有阿片類藥物依賴史者。通過隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分成研究組與對(duì)照組各40。對(duì)照組男23例，女17例，年齡23～54歲，平均年齡（39.15±13.76）歲，體重48～89kg，平均體重（69.12±16.28）kg。研究組男25例，女15例，年齡24～56歲，平均年齡（40.06±14.13）歲；體重50～90kg，平均體重（70.09±17.23）kg。兩組性別、年齡及體重等一般資料比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05） ，具有可比性。
1.2 麻醉方法 兩組術(shù)前均常規(guī)禁食，取左側(cè)臥位，建立上肢靜脈通道，并檢測心率（HR）、平均動(dòng)脈壓（MAP）及動(dòng)脈血氧飽和度（SaO2），面罩吸氧。對(duì)照組給予芬太尼與丙泊酚復(fù)合麻醉，具體包括：先給予芬太尼（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，2mg，國藥準(zhǔn)字H20143315）1μg/kg靜注，10min后再給予丙泊酚（ 廣東嘉博制藥有限公司，50ml：1g，國藥準(zhǔn)字H20143369）2mg/kg靜注。研究組給予布托啡諾與丙泊酚復(fù)合麻醉，具體包括：先給予布托啡諾（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，2ml：4mg，國藥準(zhǔn)字H20143106）15μg/kg靜注，10min后再給予丙泊酚2mg/kg靜注。檢查過程中按照兩組疼痛反應(yīng)酌情追加20～30mg丙泊酚。
1.3 觀察指標(biāo) 觀察和記錄兩組鎮(zhèn)痛效果、丙泊酚用量、術(shù)后清醒時(shí)間、各項(xiàng)生命體征變化（MAP、HR、SaO2）及不良反應(yīng)發(fā)生情況，其中鎮(zhèn)痛效果評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)[3]：①優(yōu)：檢查過程中患者沒有肢體活動(dòng)；②良：檢查過程中患者存在肢體活動(dòng)，但不對(duì)檢查造成影響；③差：檢查中存在明顯的肢體活動(dòng)，影響檢查的進(jìn)行。
1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS20.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以率（%）表示；計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)，以均值加減標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）來表示， P
2 結(jié)果
2.1 兩組鎮(zhèn)痛效果、丙泊酚用量、術(shù)后清醒時(shí)間比較 兩組麻醉效果優(yōu)良率與術(shù)后清醒時(shí)間對(duì)比無明顯差異（P>0.05），但研究組丙泊酚用量明顯低于對(duì)照組（P
2.2 兩組術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后各項(xiàng)生命體征比較 兩組術(shù)中MAP、HR、SaO2均明顯低于術(shù)前（P>0.05），術(shù)后均有所恢復(fù)，其中研究組的波動(dòng)較小。
2.3 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 研究組有1例出現(xiàn)呼吸抑制和1例嘔吐，對(duì)照組出現(xiàn)4例呼吸抑制和4例嘔吐，并發(fā)癥發(fā)生率差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P
3 討論
與傳統(tǒng)的無麻醉狀態(tài)下進(jìn)行的纖維結(jié)腸鏡檢查相比，無痛結(jié)腸鏡檢查不但能夠明顯消除患者的痛苦及減輕檢查引發(fā)的全身性反應(yīng)外，還能有效排除患者無法耐受檢查的干擾，從而明顯提高腸鏡檢查的成功率，有效降低因誤診、漏診及操作倉促等造成的誤診。
丙泊酚是臨床上常用的靜脈物，在內(nèi)鏡檢查中有廣泛的應(yīng)用，因其鎮(zhèn)痛效果較差，故臨床應(yīng)用時(shí)常與其他物合用。而布托啡諾是一種人工合成的新型混合性阿片受體激動(dòng)拮抗藥，與芬太尼、嗎啡等藥物具有相似的鎮(zhèn)痛效果，但其引發(fā)的瘙癢、惡心嘔吐、呼吸抑制等副作用明顯少[4]。本次研究結(jié)果顯示，兩組麻醉效果優(yōu)良率與術(shù)后清醒時(shí)間對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），表明兩種麻醉方案的麻醉效果類似。同時(shí)研究組丙泊酚用量明顯低于對(duì)照組（P
綜上所述，在無痛結(jié)腸鏡檢查中應(yīng)用布托啡諾與丙泊酚復(fù)合麻醉具有良好的鎮(zhèn)痛效果，且不良反應(yīng)少。
參考文獻(xiàn)
[1]張彤，楊志遠(yuǎn)，韓傳來，等.布托啡諾復(fù)合丙泊酚用于無痛結(jié)腸鏡的觀察[J].臨床麻醉學(xué)雜志，2009，25（12）：1071.
[2] 王莉.ASA分級(jí)在口腔外科患者中的應(yīng)用研究[D].西安：第四軍醫(yī)大學(xué)，2012.
[3]鄭周鵬，柳子明，范雯，等.布托啡諾與芬太尼聯(lián)用丙泊酚在無痛腸鏡檢查中的應(yīng)用比較[J].上海醫(yī)學(xué)，2010，33（4）：346-349.
【關(guān)鍵詞】固沖止血中藥 米非司酮 圍絕經(jīng)期功血
功能失調(diào)性子宮出血是婦科常見病、多發(fā)病，它是由于調(diào)節(jié)生殖的神經(jīng)內(nèi)分泌機(jī)制失常引起的異常子宮出血，而全身及內(nèi)外生殖器官無器質(zhì)性病變存在，可分為排卵性和無排卵性兩類，臨床上以無排卵性多見(約85％的病例) [1]。圍絕經(jīng)期功血的治療原則是止血，調(diào)整月經(jīng)或減少經(jīng)量，誘導(dǎo)閉經(jīng)及改善全身狀況，防止子宮內(nèi)膜癌變。筆者跟隨導(dǎo)師于2010年3月—2010年9月針對(duì)我院門診就診的圍絕經(jīng)期功血的病人采用固沖止血中藥與米非司酮聯(lián)合用藥的方法治療，療效較好，報(bào)道如下。
1 臨床資料與方法
1.1研究對(duì)象：為2010年3月-2010年9月來我院就診并接受治療的圍絕經(jīng)期功能失調(diào)性子宮出血患者共45例，年齡45-52歲，病程為三個(gè)月至兩年不等，癥狀表現(xiàn)為陰道不規(guī)則出血，不同程度的月經(jīng)過多，周期縮短，經(jīng)期延長等。納入病例用藥前均行B超檢查及診斷性刮宮，以排除子宮器質(zhì)性病變?nèi)纾鹤訉m肌瘤，子宮內(nèi)膜癌等。排除心血管疾病，血液病以及糖尿病病史。近三個(gè)月未服用激素類藥物。無服藥禁忌癥。
1.2治療方法：將所有患者隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組，治療組25例，對(duì)照組20例。藥物治療：兩組患者于出血期間每日睡前口服米非司酮片12.5mg，血止后改為維持量10mg，連續(xù)用藥三個(gè)月。治療期間密切觀察患者的陰道出血改善情況并且定期檢查相關(guān)生化指標(biāo)，如出現(xiàn)異常應(yīng)采取相應(yīng)輔助治療措施。治療組在此基礎(chǔ)上辨證應(yīng)用固沖止血中藥濃煎液200ml口服，2次/d。方劑組成為：熟地15g，山藥15g，山茱萸15g，菟絲子12g，當(dāng)歸12g，枸杞12g，煅龍骨10g，煅牡蠣10g，阿膠6g(烊化)，艾葉6g。氣虛者加人參12g，黃芪12g，白術(shù)12g；血熱者加黃芩12g，生地12g，地榆12g；血瘀者加桃仁12g，赤芍12g，丹皮12g。隨訪三個(gè)月，每周一次，了解治療效果以及月經(jīng)情況。
1.3療效評(píng)估：有效：患者治療一周后陰道出血明顯減少，完成三個(gè)月治療療程后出現(xiàn)閉經(jīng)或月經(jīng)周期規(guī)律、經(jīng)量明顯減少、經(jīng)期縮短或月經(jīng)稀發(fā)，隨訪三個(gè)月無復(fù)發(fā)；無效：治療前、后陰道出血量及時(shí)間無明顯改變或治療后短期有效如陰道出血減少，周期規(guī)律但隨訪期間復(fù)發(fā)[2]。
1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x-±s) 表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)，臨床療效比較采用X2檢驗(yàn)，以P< 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2 結(jié)果
2.1臨床療效 兩組患者均以服藥3個(gè)月為1個(gè)療程，治療結(jié)束后隨訪3個(gè)月，治療組有效率為88%，對(duì)照組有效率為69%，兩組數(shù)據(jù)根據(jù)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，認(rèn)為有顯著差異（P
2.2不良反應(yīng) 兩組患者在用藥期間均有少數(shù)人出現(xiàn)不良反應(yīng)，治療組4例，對(duì)照組5例，主要表現(xiàn)為：惡心，嘔吐及偶有頭暈。
3 討論
3.1更年期功血的病理生理 更年期功血是一種圍絕經(jīng)期婦女常見的疾病，若出血量過大，出血時(shí)間過長常會(huì)出現(xiàn)頭暈，心慌，貧血等癥狀，嚴(yán)重影響患者的正常生活。是排除生殖器官本身的器質(zhì)性病變或全身疾病所引起的異常的子宮出血，臨床表現(xiàn)為經(jīng)期、經(jīng)量紊亂，圍絕經(jīng)期婦女卵巢功能減退，一般屬于無排卵型功血，屬雌激素撤退性或突破性出血，子宮內(nèi)膜在雌激素長期作用下，呈增生期內(nèi)膜，當(dāng)雌激素水平下降，不能維持增厚的子宮內(nèi)膜時(shí)，內(nèi)膜的表面可出現(xiàn)不規(guī)則的脫落和出血 [3]。
3.2米非司酮的藥理作用 米非司酮是一種合成類固醇，臨床常用于終止妊娠和引產(chǎn)，它可作用于子宮內(nèi)膜的孕激素受體，并引起子宮收縮。更年期功血患者無排卵，無黃體期，故無明顯誘導(dǎo)月經(jīng)作用。因該藥物對(duì)子宮內(nèi)膜增生具有特有的抗雌激素調(diào)節(jié)機(jī)制，近年來臨床上將其用于功血尤其是更年期功血的治療[4]。
3.3圍絕經(jīng)期功血的中醫(yī)病因病機(jī)及辨證論治 圍絕經(jīng)期功血屬于祖國醫(yī)學(xué)的“崩漏”范疇。崩漏的發(fā)病是腎-天癸-沖任-胞宮生殖軸的嚴(yán)重失調(diào)。主要病機(jī)是沖任不固，不能制約經(jīng)血，使子宮藏瀉失常。導(dǎo)致崩漏的常見病因有脾虛，腎虛，血熱和血瘀。脾虛血失統(tǒng)攝，甚則虛而下陷，沖任不固，不能制約經(jīng)血；腎虛分為腎氣虛、腎陽虛、腎陰虛；血熱熱傷沖任，迫血妄行；血瘀瘀阻胞宮沖任，血不歸經(jīng)而妄行。崩漏的發(fā)生和發(fā)展常氣血同病，多臟受累。無論起病何臟，“四臟相移，必歸脾腎”，“五臟之傷，窮必及腎”以致腎臟受傷。崩漏病因病機(jī)，雖在臟在經(jīng)在氣在血有不同，然其病本在腎，病位在沖任，變化在氣血，表現(xiàn)為子宮藏瀉無度[5]。根據(jù)我們的辨證論治，應(yīng)用以固沖止血為治療大法的中藥配合米非司酮口服治療本病取得了較好的臨床療效。方中熟地滋腎益陰，填精益髓，配山茱萸、山藥取六味地黃丸中的三補(bǔ)以生水，共為君藥；菟絲子補(bǔ)陽益陰，當(dāng)歸、枸杞養(yǎng)血柔肝益沖任，為臣藥；煅龍骨、煅牡蠣育陰潛陽，收澀止血；阿膠補(bǔ)血止血，艾葉溫經(jīng)止血。根據(jù)患者癥型具體加減本方。氣虛者加用人參、黃芪、白術(shù)以補(bǔ)氣健脾，升陽固本；血熱者加用黃芩、生地、地榆以清熱涼血，固沖止血；血熱者加用桃仁、赤芍、丹皮以活血化瘀，固沖止血。
運(yùn)用中藥和米非司酮聯(lián)合治療，從很大程度上改善了更年期功能失調(diào)性子宮出血病人的生活質(zhì)量，能有效的改善患者不規(guī)則的陰道出血癥狀，并誘導(dǎo)圍絕經(jīng)期婦女月經(jīng)稀發(fā)或閉經(jīng)。是臨床上較為理想的治療方法。
參 考 文 獻(xiàn)
[1]黃玉玲.米非司酮治療更年期功能失調(diào)性子宮出血療效觀察[J]. 中國實(shí)用醫(yī)藥，2010，6（17）:152-153.
[2]王穎.米非司酮與安宮黃體酮治療圍絕經(jīng)期性功血的療效比較[J].醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐，2011，2（24），139-140.
[3]周征.米非司酮聯(lián)合診斷性刮宮治療更年期功血32例治療體會(huì)[J].中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2010，7（25），98-99.
簽了購房合同后房子沒買成，還要付中介費(fèi)嗎？
問：在中介的介紹下，我與王某簽訂了二手房買賣合同。然而，就在簽合同當(dāng)晚，父親病重住院，跟王某溝通后，王表示愿意解除合同，但中介依然要我支付中介費(fèi)。房子沒買成，難道也要付中介費(fèi)嗎？
答：根據(jù)合同法的規(guī)定，居間人促成合同成立的，委托人應(yīng)當(dāng)按照約定支付報(bào)酬。什么是合同成立？就是當(dāng)事人就合同的主要條款達(dá)成合意。你和王某已經(jīng)簽訂房屋買賣合同，合同已經(jīng)成立。因?yàn)楹贤闪?，而且是中介的原因促成，根?jù)合同法的規(guī)定也好，根據(jù)房屋買賣合同的約定也罷，你都應(yīng)當(dāng)支付報(bào)酬。至于后來因情勢(shì)變更，你和王某協(xié)商一致解除合同，這只涉及你和王某之間的權(quán)利義務(wù)，不影響中介費(fèi)的支付。
糊涂中介張冠李戴，能否解除購房合同？
問：我準(zhǔn)備購買一套二手房，中介帶我看房后，買到手的卻不是看過的東北朝向的房子，而是西北朝向的房子。我能解除購房合同嗎？
答：房產(chǎn)中介是賣房人與買房人之間的中介，其具體事務(wù)就是幫賣房人登記房源信息、宣傳并且保證房源真實(shí)有效；幫買房人尋找推薦合適、理想房源，并帶領(lǐng)買房人實(shí)地看房，加以引導(dǎo)，促使成交。房產(chǎn)中介因自己的失誤給賣房人、買房人造成損失的，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任。你要購買東北朝向的房子，簽訂合同到手的卻是西北朝向的房子，東北朝向與西北朝向，一字之差，房子的實(shí)際位置、實(shí)際價(jià)值卻相差甚遠(yuǎn)，給人的心理感受更是完全不一樣。中介“一時(shí)糊涂”張冠李戴，對(duì)你來說形成重大誤解，你可以撤銷合同。至于因此受到的諸如誤工費(fèi)等損失，以及賣房人的有關(guān)損失，糊涂中介應(yīng)當(dāng)為他的糊涂埋單。
買房被騙，中介應(yīng)否擔(dān)責(zé)？
問：在中介公司運(yùn)作下，我與一名叫伍仁的房主簽訂了房屋買賣合同，預(yù)付了20萬元房款和1.2萬元中介費(fèi)。然而，伍仁只是3個(gè)房主中的一個(gè)，另外兩人根本不同意賣。事情黃了，我找伍仁退錢，伍仁卻不知去向，我又找到中介公司要求賠償損失，也被拒。請(qǐng)問，買房被騙，中介應(yīng)否擔(dān)責(zé)？
答：中介公司應(yīng)否擔(dān)責(zé)，取決于中介公司在居間中介的過程中有沒有過錯(cuò)；而中介公司有沒有過錯(cuò)，取決于其對(duì)賣房人的所有權(quán)限是否有查實(shí)義務(wù)。你買的房屋，有3個(gè)房主，根據(jù)物權(quán)法的規(guī)定，處分共有的不動(dòng)產(chǎn)，應(yīng)當(dāng)經(jīng)占份額2/3以上的按份共有人或者全體共同共有人同意。伍仁作為其中一個(gè)房主，無權(quán)擅自出賣整套房子，簽訂的房屋買賣合同，是一個(gè)無效合同。中介公司查清賣房人的權(quán)限是基本義務(wù)，他們的失職，導(dǎo)致合同無效，給你帶來了損失。對(duì)此，中介公司負(fù)有不可推卸的責(zé)任，不僅應(yīng)當(dāng)退還中介費(fèi)，還應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任。
從銀行貸款購買二手房，中介要求收取擔(dān)保金時(shí)怎么辦？
問：我通過中介，看中一處二手房，但有11萬資金缺口。中介提出可以幫忙聯(lián)系貸款，于是在合同上增加一項(xiàng)補(bǔ)充條款“如須貸款另給中介4000元擔(dān)保費(fèi)”。后來，我想親自辦貸款，省下4000元擔(dān)保費(fèi)，可“擔(dān)保費(fèi)”畢竟已寫在了合同上，如果中介據(jù)此索要，我該怎么辦？
答：購房貸款是以購買的房屋作為抵押擔(dān)保，中介不是保證人，也不是為該項(xiàng)貸款提供財(cái)產(chǎn)擔(dān)保的抵押人，所以，中介向你收取擔(dān)保費(fèi)是沒有事實(shí)和法律依據(jù)的。收取擔(dān)保費(fèi)沒有依據(jù)，但中介幫忙聯(lián)系貸款事宜也不是無償勞動(dòng)，因此，一旦發(fā)生糾紛，中介索討4000元擔(dān)保費(fèi)不成，就可能以擔(dān)保費(fèi)實(shí)質(zhì)上是勞務(wù)費(fèi)為由，轉(zhuǎn)而向你索討4000元?jiǎng)趧?wù)費(fèi)。要避免這4000元的費(fèi)用，關(guān)鍵就是要完全撇開中介自行辦理貸款事宜，那樣，中介收取勞務(wù)費(fèi)便沒有事實(shí)依據(jù)。還撇得開中介嗎？“如須貸款另給中介4000元擔(dān)保費(fèi)”是一個(gè)附條件的條款，并沒有委托貸款事宜，只要中介尚未采取實(shí)際行動(dòng)，你都可以將辦理銀行貸款的權(quán)力收回。
委托賣房合同中的違約金條款有效嗎？
