發(fā)布時間：2023-03-30 11:29:57
序言：寫作是分享個人見解和探索未知領域的橋梁，我們?yōu)槟x了8篇的醫(yī)療管理論文樣本，期待這些樣本能夠為您提供豐富的參考和啟發(fā)，請盡情閱讀。
1.1醫(yī)療儀器使用壽命較短醫(yī)療儀器作為價值較高的技術性設備，對于其的正確使用直接關系到該醫(yī)療儀器的使用壽命。然而，當前我國醫(yī)療設備在使用過程中存在各種操作不當?shù)膯栴}，如溫度、濕度、潔凈度、電阻等方面的設置不當，致使醫(yī)療儀器出現(xiàn)電子元件性能降低或損壞、絕緣性能下降、黏度增大等問題，這些造成的問題都會對醫(yī)療儀器的使用壽命造成影響。當然，更重要的是，醫(yī)療儀器的使用人，因為專業(yè)技術的不過關，或者是使用醫(yī)療儀器過程中的疏忽大意，沒有按照醫(yī)療儀器應有的工作順序操作，或者是違規(guī)操作，使原本能夠操作運行30年的醫(yī)療儀器只能減少到5年，或者10年，這在無形中給醫(yī)療機構或者使用個人造成巨大的經(jīng)濟損失。
1.2醫(yī)療儀器維修費用較高隨著近年來醫(yī)學技術的不斷發(fā)展，醫(yī)療儀器也向著高精密、高尖端的方向發(fā)展，醫(yī)院在購進醫(yī)療儀器過程中要朝著高技術的醫(yī)療儀器著手。擁有高科技含量的醫(yī)療儀器固然能夠給醫(yī)院帶來很多的益處，也給醫(yī)院在醫(yī)療預防、診斷、治療方面提供了更大的幫助，給患者的生命安全提供了更多一層保障。雖然有這么多的益處，但是醫(yī)院在對這些高科技醫(yī)療設備進行維修保養(yǎng)過程中，卻承擔了很大一筆維修費用。這些醫(yī)院不能夠合理地使用這些醫(yī)療設備，造成醫(yī)療設備經(jīng)常性的維修，與不能合理地維修及正確地維護保養(yǎng)及使用有著很大的關系，進而造成醫(yī)療設備故障頻頻不斷，完好率很低，維修費用居高不下。究其原因，主要是因為當前我國醫(yī)院醫(yī)療儀器數(shù)量不斷增加、維修維護保養(yǎng)工程的技術人員專業(yè)性不強、維修保養(yǎng)技術人員的維護保養(yǎng)意識薄弱、很大一部分醫(yī)療儀器來自國外進口，需求零部件需進口費用過高等造成的。
1.3醫(yī)療儀器利用率較低現(xiàn)代很多大型醫(yī)院都將醫(yī)院是否有高精密、高尖端的醫(yī)療儀器作為這個醫(yī)院是否具備更高的科學技術、更高的醫(yī)療水平的評價標準之一，因此，現(xiàn)在國內(nèi)很多醫(yī)院在購買醫(yī)療儀器過程中更多地傾向于那些大型、高尖端、高精密的醫(yī)療儀器，尤其是進口醫(yī)療儀器，在這方面投入了大量的資金，但是，事實上，各大醫(yī)院在這些醫(yī)療儀器的應用上，卻少之又少，造成了資源的大量閑置。而造成這些醫(yī)療儀器利用率低下的原因，一是醫(yī)院盲目地購買高科技醫(yī)療儀器，不能夠根據(jù)自身的情況進行選擇性購買;二是醫(yī)療儀器使用、維修養(yǎng)護等方面的技術人才素質(zhì)較低;三是在醫(yī)療儀器使用病源并沒有那么多，等等。綜合以上原因，造成了醫(yī)院醫(yī)療儀器利用率的低下。
2解決我國醫(yī)療儀器管理存在問題的對策
2.1加強技術培訓，提高使用人員素質(zhì)我國醫(yī)療儀器的使用壽命較短、維修費用過高、使用率低這些問題，都或多或少的與當前我國醫(yī)院醫(yī)療儀器相關的技術人員及使用人員素質(zhì)較低有關，可見加強醫(yī)療儀器技術人員的培訓，提高使用人員的素質(zhì)是我國當前醫(yī)療儀器市場面臨的重中之重。技術人員及醫(yī)護人員在做好自身的專業(yè)技術培訓的同時，還要加強這些高科技醫(yī)療儀器的使用、維修保養(yǎng)方面的培訓，如定期進行醫(yī)療儀器使用知識講座，維修保養(yǎng)技術人員定期到外面進行交流學習，掌握這些醫(yī)療儀器的維修保養(yǎng)技術。同時，醫(yī)院也要制定相關醫(yī)療管理制度，規(guī)范醫(yī)療儀器使用人員及維修保養(yǎng)技術人員的行為，加強這些人的責任心。
2.2提高醫(yī)療儀器產(chǎn)品生產(chǎn)質(zhì)量眾所周知，醫(yī)療儀器是醫(yī)院進行診斷、治療最為重要的工具，直接影響到人們的生命安全，尤其是一些高風險的醫(yī)療儀器產(chǎn)品，更是如此。因此，加強醫(yī)療儀器生產(chǎn)全過程管理和控制，確保醫(yī)療儀器產(chǎn)品性能及質(zhì)量勢在必行。首先，是生產(chǎn)企業(yè)一定要認識到醫(yī)療儀器產(chǎn)品的特殊性，該產(chǎn)品質(zhì)量的好壞，對人們生命安全造成的影響;同時必須要有作為生產(chǎn)企業(yè)的職業(yè)操守或者說職業(yè)道德，嚴格把好質(zhì)量關。其次，是監(jiān)管部門，一定要對生產(chǎn)企業(yè)、經(jīng)營企業(yè)進行重點監(jiān)督檢查，檢查生產(chǎn)企業(yè)是否建立質(zhì)量管理體系并保持有效運行，生產(chǎn)產(chǎn)品是否取得醫(yī)療器械產(chǎn)品注冊證，是否按質(zhì)量標準生產(chǎn)，并檢查合格;原材料是否到位，是否有進廠檢查記錄并能滿足規(guī)定的性能要求等。經(jīng)營企業(yè)是否按照批準范圍經(jīng)營，是否在符合經(jīng)營企業(yè)檢查驗收標準所規(guī)定的條件下經(jīng)營，是否建立了完善的購銷記錄，保證滿足產(chǎn)品追蹤和追溯要求等。最后，有關部門也要不斷制定或完善《醫(yī)療儀器質(zhì)量管理條例》和《醫(yī)療器械監(jiān)督管理條例》，確保醫(yī)療儀器產(chǎn)品生產(chǎn)經(jīng)營的規(guī)范性。
上海市目前的監(jiān)管網(wǎng)絡和監(jiān)管主體基本完整，在醫(yī)療機構質(zhì)量監(jiān)管中發(fā)揮了較大作用。但是，多頭監(jiān)管、各司其職的管理方式仍存在一些問題，主要體現(xiàn)在以下方面。
1.1尚未建立統(tǒng)一、完善的醫(yī)療質(zhì)量管理的評價指標及體系醫(yī)療質(zhì)量管理涵蓋多個方面，主要包括對基礎質(zhì)量、門急診等重點科室質(zhì)量、護理質(zhì)量、醫(yī)療技術臨床應用質(zhì)量、醫(yī)用設備質(zhì)量等的管理[1]。由于目前本市醫(yī)療機構數(shù)量眾多、診療水平存在差異，且醫(yī)療質(zhì)量管理評價環(huán)節(jié)復雜、質(zhì)量控制鏈眾多，因此本市尚未形成統(tǒng)一的醫(yī)療質(zhì)量管理評價指標及科學的量化指標體系。各醫(yī)療機構之間不同的質(zhì)量管理標準造成了對臨床醫(yī)療技術、設備管理、藥品管理等的側(cè)重點不同，容易導致評價結果出現(xiàn)偏差，無法進行醫(yī)院間的縱橫向比較，影響了本市醫(yī)療質(zhì)量的宏觀管理。
1.2醫(yī)療質(zhì)量管理意識有待提高雖然近年醫(yī)務人員的法律意識有了很大的提高，但是一線醫(yī)務人員仍偏重于科研和臨床醫(yī)療技術水平，相對忽視法律法規(guī)對規(guī)范醫(yī)療執(zhí)業(yè)的重要性；部分醫(yī)療機構還存在“生、冷、硬、頂”的服務態(tài)度，不講究談話技巧，也不能正確處理醫(yī)患關系，從而容易在診療工作中出現(xiàn)醫(yī)療安全隱患，甚至引發(fā)醫(yī)療事故，影響醫(yī)療質(zhì)量的管理[2]。
1.3醫(yī)療質(zhì)量管理制度未能嚴格執(zhí)行目前本市各級醫(yī)療機構均已制定了較為完善的規(guī)章制度比如首診負責制度、會診制度、三級查房制度、疑難病例討論制度、知情同意制度、術前討論制度等。但是少數(shù)公立醫(yī)院常因業(yè)務量大等原因不能嚴格執(zhí)行相關制度，導致病歷書寫不規(guī)范等問題重復出現(xiàn)。而部分社會辦醫(yī)療機構在經(jīng)濟利益的驅(qū)動下，醫(yī)療質(zhì)量管理制度形同虛設，容易出現(xiàn)過度診療甚至違法行為等問題。比如在監(jiān)督檢查中發(fā)現(xiàn)：部分醫(yī)務人員對知情同意制度貫徹不到位，出現(xiàn)手術或輸血等知情同意書填寫不完整；電子病案的普及導致部分醫(yī)務人員的病歷書寫過于程序化，常有醫(yī)師漏簽名等情況。目前大多數(shù)醫(yī)院的醫(yī)務科是醫(yī)療質(zhì)量管理的核心部門，但由于工作繁瑣、管理人數(shù)不配比等情況存在，從而對于臨床各科室的檢查次數(shù)和深度都不足，醫(yī)療質(zhì)量管理相關制度以及指標也未能嚴格執(zhí)行。
1.4衛(wèi)生執(zhí)法部門與醫(yī)院對醫(yī)療質(zhì)量的監(jiān)管側(cè)重點不同醫(yī)療機構通過建立內(nèi)部質(zhì)量管理系統(tǒng)，承擔了內(nèi)部的醫(yī)療質(zhì)量管理職責，其側(cè)重點主要以反映終末質(zhì)量的指標為主，比如：平均住院日、平均住院費用、住院死亡率、搶救失敗率、診斷符合率等[3]。衛(wèi)生執(zhí)法部門則是基于相關法律、法規(guī)對醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量進行依法監(jiān)管，可以幫助醫(yī)療機構及時發(fā)現(xiàn)問題，消除醫(yī)療安全隱患。其監(jiān)管的重點則是醫(yī)療技術的準入與應用、臨床用血的規(guī)范、處方規(guī)范化管理、抗菌藥物的臨床合理應用等[4]。因此，如何更有效的在行業(yè)內(nèi)、外的監(jiān)督方式中形成共識性的、可操作性的指標是目前的難點問題。
2探索與思考
2.1建立醫(yī)療行業(yè)內(nèi)、外共同監(jiān)管的格局
2.1.1充分發(fā)揮醫(yī)院內(nèi)部監(jiān)管的主動性隨著醫(yī)學模式的不斷轉(zhuǎn)變，醫(yī)療質(zhì)量管理的內(nèi)涵與外延均得到了擴展與深化。治療效果、醫(yī)療費用、工作效率、服務態(tài)度以及患者和社會對醫(yī)院的滿意度等多方面因素，已經(jīng)成為了醫(yī)療機構臨床技術水平、人員素質(zhì)、環(huán)境設施、費用水平和管理水平的綜合體現(xiàn)[5]。因此，醫(yī)療機構要充分發(fā)揮主觀能動性，利用好臨床路徑管理、單病種管理、PDCA（戴明環(huán)）等新型的質(zhì)量管理工具，對質(zhì)量管理的中間環(huán)節(jié)開展動態(tài)檢查和評估，做到基礎質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量、終末質(zhì)量環(huán)環(huán)相扣；開展多種形式的質(zhì)量教育活動，提高醫(yī)務人員質(zhì)量管理的主觀參與性，變被動接受檢查為主動參與質(zhì)量管理，由點及面，整體提高醫(yī)療質(zhì)量。
2.1.2強化政府的監(jiān)管責任強化政府職能部門的監(jiān)管責任，一方面要轉(zhuǎn)變傳統(tǒng)的監(jiān)督理念，變被動為主動，變事后為事前，為醫(yī)療機構規(guī)范執(zhí)業(yè)提供更多的教育與服務，建立教育、服務、處罰三位一體的新型監(jiān)管模式；另一方面也要在日常的監(jiān)管工作中，樹立監(jiān)管成本意識，合理配置監(jiān)管資源，形成多部門監(jiān)督合力，實現(xiàn)無縫監(jiān)管，有效提高監(jiān)管效率，保障醫(yī)療安全。
2.1.3暢通社會監(jiān)督渠道隨著網(wǎng)絡等媒體的不斷普及，醫(yī)療質(zhì)量已經(jīng)日益成為了社會關注的焦點。醫(yī)院和政府職能部門不僅要重視信息公開，及時公布涉及群眾切身利益和重大公共利益的工作和相關數(shù)據(jù)信息；更要建立并暢通群眾、媒體等的監(jiān)督通道，完善群眾投訴舉報制度，認真調(diào)查、核實群眾舉報、新聞媒體反映的問題，及時依法做出處理，杜絕違法行為發(fā)生。
2.2建立并完善醫(yī)療質(zhì)量管理評價指標系統(tǒng)
2.2.1建立科學的量化指標體系制定科學的、符合國情的醫(yī)療質(zhì)量管理評價指標體系是醫(yī)療機構質(zhì)量管理與評價的基礎，對醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)管也具有積極的指導作用。近年來，我國衛(wèi)生行政部門不斷加大研究醫(yī)療質(zhì)量指標體系，建立了醫(yī)院等級評審標準等相關指標。但由于我國地域間的醫(yī)療、經(jīng)濟水平差異，醫(yī)療質(zhì)量管理評價體系應在整體框架基本相同的情況下，適當結合地情特色加以改進以便能更好地反映出本地區(qū)的醫(yī)療質(zhì)量管理水平及特點。醫(yī)療質(zhì)量管理評價體系重在有效結合衛(wèi)生行業(yè)內(nèi)、外監(jiān)管的重點，更新醫(yī)療服務理念，建立對醫(yī)院管理和評價的長效機制包括建立醫(yī)院評價制度、醫(yī)院管理評價指標體系等，樹立科學化、規(guī)范化和標準化的醫(yī)療質(zhì)量管理模式。
2.2.2加強醫(yī)務人員培訓醫(yī)療質(zhì)量管理不僅是行政管理人員的職責，也是全體醫(yī)務人員的任務。醫(yī)院通過將業(yè)務骨干“送出去、引進來”等多種措施提升臨床技術整體水平的同時，更要強化全體職工的道德教育和法律知識培訓。良好的醫(yī)患溝通技巧、積極的質(zhì)量管理心態(tài)，不僅能更好的服務于醫(yī)療專業(yè)技術服務，還能更有效保障醫(yī)療安全，緩解醫(yī)患關系。
2.2.3有效應用醫(yī)療質(zhì)量管理的評價系統(tǒng)醫(yī)療機構作為內(nèi)部監(jiān)管主體，可依據(jù)評價體系指標有計劃地對臨床科室和醫(yī)務人員開展自評與他評，促進規(guī)章制度落實、及時預防和糾正問題，以保證醫(yī)療質(zhì)量的提高。具體來說，可從以下兩方面加以落實：一是豐富醫(yī)療質(zhì)量管理的監(jiān)管手段。通過增加對環(huán)節(jié)質(zhì)量的監(jiān)管頻次，變事后為實時監(jiān)管，促進了早發(fā)現(xiàn)、早預防、早診斷和早改進問題，杜絕醫(yī)療安全隱患；二是強化醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)管組織的職能。醫(yī)院可充分發(fā)揮四級質(zhì)控網(wǎng)絡的作用：院級質(zhì)控網(wǎng)絡負責質(zhì)量管理過程中重大問題的決策，綜合評價全院醫(yī)療質(zhì)量；行政職能科室負責日常醫(yī)療活動與醫(yī)療秩序的組織管理，監(jiān)督檢查各項規(guī)章制度、職責和規(guī)范的落實情況；各科室的主任、護士長定期開展科室質(zhì)量自測自評，監(jiān)督全科醫(yī)護人員履行工作職責；臨床一線的醫(yī)務人員自我約束，互相監(jiān)督，增強質(zhì)量管理意識。衛(wèi)生行政職能部門則可以通過建立醫(yī)院聯(lián)絡員制度，定期召開政府、行業(yè)、社會、患者之間的監(jiān)管聯(lián)席會議、信息互通和共享監(jiān)管結果，并可進一步加強監(jiān)管信息網(wǎng)絡體系建設，將政府職能部門、行業(yè)協(xié)會、社會媒體及患者對醫(yī)療服務質(zhì)量的監(jiān)管過程和結果有機結合起來，以實現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量信息在各監(jiān)管主體之間的無障礙流通，確保不同主體間的監(jiān)管規(guī)則、監(jiān)管方式和監(jiān)管程序等協(xié)調(diào)一致，盡可能減少醫(yī)療機構的負擔。
3小結
1．1固定資產(chǎn)折舊費
醫(yī)療設備作為醫(yī)療機構的主要固定資產(chǎn)，其成本管理和核算首先應考慮其固定資產(chǎn)折舊費。計算折舊費用的方法有很多種，其中最為簡單的設備折舊費計算公式為：設備年折舊費=設備總購置費／折舊年限(折舊年限的具體規(guī)定見《醫(yī)院財務制度》)。但該計算方法較為粗糙，若財務管理水平較高，要求較為嚴格時，對于醫(yī)療設備折舊費的計算，也可采用工程財務中慣用的“年數(shù)總和法”或“雙倍余額遞減法”來進行計算。當醫(yī)院經(jīng)濟狀況不佳，購買某醫(yī)療設備相對投入較大，此時可為了盡快回收設備成本而采用加速折舊法。即在普通年折舊費的基礎上乘以一個大于l的系數(shù)。另外，計算大型醫(yī)療設備的折舊費時，還應將該項醫(yī)療服務項目所必需的輔助設備設施的折舊涵蓋在內(nèi)，比如CT掃描儀必須配套的膠片打印機、空調(diào)散熱、穩(wěn)壓設備等?？蓪⑵溆嬋朐O備總購置費內(nèi)。
1．2其他費用
醫(yī)療設備在使用過程中，不可避免地會發(fā)生方方面面的費用，要做好醫(yī)療設備的成本管理，就必須將這些設備相關的支出進行統(tǒng)一入賬管理。如設備所必需的機房和辦公用房的總費用，即場地費；設備維修保養(yǎng)費，應包括維修材料費和維修人員工時費；醫(yī)療耗材費，比如該臺設備所使用的消耗品，x光膠片、試劑、耦合劑、衛(wèi)生材料、紙張筆墨等；水電暖氣費；負責提供該醫(yī)療服務項目中的所有醫(yī)療工作人員的薪資、獎金等；以及間接成本費，是指該醫(yī)院行政、后勤、職能科室支出的各項分攤費用。醫(yī)療設備的成本管理除了應在設備投人使用后持續(xù)推進，還應在設備購置安裝階段就應樹立控制成本的意識，在保證服務質(zhì)量的前提下盡量減小設備的各項投資規(guī)模。只有提高設備34CHUANGX1NKEJI2014．05的有效利用率，才能降低單位服務成本。同時還要注重降低平均運行成本，各種耗材的領用和消耗要有一定的計劃性，減少不必要的支出和浪費。日常工作中，更要加強設備儀器的維修保養(yǎng)，從而降低設備故障率，延長醫(yī)療設備的使用壽命。
2大型醫(yī)療設備效益分析
醫(yī)院對于大型醫(yī)療設備進行成本效益的分析是為了提高醫(yī)院的競爭力，提高醫(yī)院的診療水平，爭取取得更大的社會效益和一定的經(jīng)濟效益的一種管理方式。加強對大型醫(yī)療設備的科學化管理，也屬于工程財務學中設備管理的一個類型。如何降低醫(yī)療設備的運行成本，運用經(jīng)濟學方法對大型醫(yī)療設備的使用效率進行成本管理和效益分析是十分必要的。通過對醫(yī)療設備的成本——效益兩方面作出合理有效的分析，可以十分迅速地歸納出大型醫(yī)療設備的成本運行規(guī)律，為設備更好地使用和運行以及其他醫(yī)療設備的投資管理提供指導，最終為醫(yī)院的宏觀經(jīng)濟管理和醫(yī)院的發(fā)展戰(zhàn)略提供合理的依據(jù)。大型醫(yī)療設備的總成本主要包括設備的總投資成本和運行成本(包括勞務費、公務費、管理費、維修費、業(yè)務費、固定資產(chǎn)折舊費及利息費等)。另外還可按成本是否可變分為固定成本(包括機房改造費用、配套設施費等)和可變成本(主要指設備運行過程中消耗的主要耗材費)。一般固定成本中主要由勞務費構成，若要降低固定成本，就要充分調(diào)動現(xiàn)有工作人員的積極性，提高其工作能力和效率，還可以與其他科室進行資源共享，以增加工作量，這樣就可以降低固定成本對設備總成本的不利影響。對醫(yī)療設備進行投資效益分析，可運用靜態(tài)投資分析法，也可運用動態(tài)投資分析法。還可運用工程財務學中常用的經(jīng)濟評價指標來對醫(yī)療設備進行經(jīng)濟評價。其中靜態(tài)分析指標有如設備的投資回收率、設備的靜態(tài)投資回收期等。動態(tài)分析法與靜態(tài)分析法的區(qū)別在于其在分析時須考慮資金的時間價值，投資的時間價值是影響設備投資分析的重要因素。因而較成熟的經(jīng)濟分析多采用動態(tài)分析法，動態(tài)分析法也是比較理想的分析法。動態(tài)分析法常采用計算財務凈現(xiàn)值(FIRR)分析方法：財務凈現(xiàn)值是指按規(guī)定折現(xiàn)率(又叫貼現(xiàn)率)計算該設備投資的現(xiàn)金流入量的現(xiàn)值總和與現(xiàn)金流出量的現(xiàn)值總和之間的差額。折現(xiàn)率一般為同時期基準收益率。若財務凈現(xiàn)值大于零即FIRRi>0，表示醫(yī)療設備投資的收益率大于預定的折現(xiàn)率，說明該設備投資方案可行；反之，則該設備的投資方案不可行。在對大型醫(yī)療設備進行評價分析時，如果將動態(tài)投資分析法和靜態(tài)投資分析法這兩種方法結合起來運用，可以使評價的結果更客觀、更科學，也更具說服力。
3醫(yī)療設備的報廢管理
1.責任問題。目前，醫(yī)院的醫(yī)療器械采購首要的問題是責任不明確，從而就會導致醫(yī)療器械采購的過程中出現(xiàn)以下幾個方面的問題，第一，醫(yī)療器械采購的價格、質(zhì)量和售后服務沒有負責人。第二，醫(yī)療器械采購的合同不能直接簽署。第三，醫(yī)療器械采購過程中的分工不明確，影響醫(yī)療器械的進度。因此，醫(yī)院的院長等管理人員應該負責監(jiān)督責任，臨床科室的主治醫(yī)生等負責醫(yī)療器械采購質(zhì)量和需求責任，醫(yī)院的醫(yī)療器械采購部門負責采購的程序、組織和效果等責任。一旦不能將醫(yī)院醫(yī)療器械采購的責任落實到位，就會直接影響醫(yī)院醫(yī)療器械采購的質(zhì)量。因此，在實際的醫(yī)療器械采購的過程中，各個部門和管理人員都應該注意自己的相關責任，從而提高醫(yī)院醫(yī)療器械采購的水平，以減少醫(yī)療器械采購的成本。
2.醫(yī)療器械采購的質(zhì)量安全問題。根據(jù)調(diào)查研究表明，我國很多醫(yī)院醫(yī)療器械采購存在很大的質(zhì)量問題，從而給醫(yī)院的臨床治療埋下了很多安全隱患。造成這種狀況的主要原因是很多具有質(zhì)量問題的醫(yī)療器械被出售，但是不少醫(yī)院并沒有認識到醫(yī)療器械質(zhì)量問題的嚴重性，尤其是一些大型的醫(yī)療器械，其質(zhì)量問題會直接影響臨床醫(yī)療的進行。醫(yī)療器械質(zhì)量問題給臨床醫(yī)療造成事故一般主要包括植入鋼板體內(nèi)斷裂、一次性無菌產(chǎn)品引發(fā)細菌感染和呼吸機使患者致死等。因此，現(xiàn)階段解決醫(yī)院醫(yī)療器械采購質(zhì)量問題是我們面臨的重大考驗。
3.醫(yī)療器械采購的價格問題。由于我國醫(yī)療器械這種產(chǎn)品價格一般是不公開的，并且其價格沒有政府的統(tǒng)一規(guī)定，從而導致同一品種、同一品牌的醫(yī)療器械出現(xiàn)很大的價格差別。同時，現(xiàn)在很多新型的醫(yī)療器械設備層出不窮，但是這些新設備的價格并沒有統(tǒng)一的規(guī)定，受到利益的驅(qū)使，很多商家不斷抬高醫(yī)療器械的價格，進而使得醫(yī)院的醫(yī)療器械采購成本增加。
4.醫(yī)療器械采購置最終達到的效果問題。為了保障醫(yī)院醫(yī)療器械采購的質(zhì)量和售后服務質(zhì)量，醫(yī)療器械的采購要求具有專業(yè)的技術和較強的責任心，從而努力降低醫(yī)院醫(yī)療器械采購的成本。同時，要使醫(yī)院的醫(yī)療器械采購能夠公平、公正、公開的進行，還需要醫(yī)院的管理人員、臨床科室和醫(yī)院的采購部門進行有效的合作。
二、規(guī)范醫(yī)療器械的采購管理行為的措施
1.采用院內(nèi)議標招標采購。一般情況下，醫(yī)院在采購大型醫(yī)療器械或者比較貴重的醫(yī)療器械時，都需要進行一次院內(nèi)公開議標招標會議，對于一些辦公用品、醫(yī)用耗材和檢驗試劑等一般是在較長的一段時間內(nèi)進行一次院內(nèi)招標采購。同時，醫(yī)院醫(yī)療器械采購部門應該及時在醫(yī)院院內(nèi)網(wǎng)站上面公布采購信息，并且醫(yī)院的管理人員需要對所公布的信息進行核查和監(jiān)管，所公布的招標信息一般包括醫(yī)療器械的性質(zhì)、規(guī)格、數(shù)量等。一旦選定好將要采購的合格目標后，應該由醫(yī)院的管理人員、臨床科室和醫(yī)院醫(yī)療器械采購部門進行科學合理的綜合評價，從而制定最優(yōu)的采購方案。
2.加強評標專家管理。為了提高醫(yī)院醫(yī)療器械采購的質(zhì)量，醫(yī)院應該按照相關的法律規(guī)定加強評標專家管理。嚴格控制醫(yī)療器械采購管理，同時重視專家的管理方式，當然，評標專家的選定應該嚴格按照科學的標準進行。尤其當評標專家的采購意見與醫(yī)院的采購項目不一致時，醫(yī)院的管理人員應該給予足夠的重視，同時還要加強對評標專家的審核。
3.控制采購成本。由于醫(yī)院每年的醫(yī)療器械采購資金是有限的，同時很多醫(yī)療器械非常昂貴，因此，醫(yī)院應該充分利用現(xiàn)有的采購平臺，提高醫(yī)療器械采購的質(zhì)量，增大程度地降低采購成本。當然，醫(yī)院的醫(yī)療器械采購主要是為了滿足醫(yī)院的發(fā)展和臨床需要，因而制定科學合理的采購年度計劃顯得很有必要。為了進一步控制醫(yī)療器械采購的成本，所有的醫(yī)療器械采購方案都應該進行公開招標，防止暗箱操作。
4.對醫(yī)療器械采購實行全過程監(jiān)督管理。醫(yī)院的管理人員、臨床科室和醫(yī)療器械采購部門應該建立主動協(xié)調(diào)合作的管理機制，對醫(yī)院醫(yī)療器械的采購實行全過程的監(jiān)督管理。同時，醫(yī)院應該主動接受社會的反饋信息，及時檢查醫(yī)院醫(yī)療器械采購中的違法行為，以得到社會的廣泛認可，從而提高醫(yī)院醫(yī)療器械采購的質(zhì)量，滿足醫(yī)院的長遠發(fā)展。
三、醫(yī)療器械采購管理的對策
1.提升醫(yī)療器械采購人員素質(zhì)。醫(yī)療器械的采購人們應嚴格按照相關的法律法規(guī)進行采購工作，這不僅要求醫(yī)療器械采購人員具有豐富的采購經(jīng)驗，還要求醫(yī)療器械采購人員對醫(yī)療器械具有一定的認識。同時，醫(yī)療器械采購人員還應該明確自身的責任。因此，提升醫(yī)療器械采購人員素質(zhì)顯得至關重要。首先，不斷加強醫(yī)療器械采購人員對相關法律法規(guī)的學習，使其嚴格按照法律法規(guī)的要求進行醫(yī)療器械的采購工作。其次，加強醫(yī)療器械采購人員對醫(yī)療器械的原理、組成結構、性能、市場占有率和運行成本等相關的學習，從而使得醫(yī)療器械采購人員做到心中有數(shù)。但是，對于一些價格昂貴的醫(yī)療器械，在進行采購前，還應該通過醫(yī)院管理人員、臨床科室、醫(yī)療器械采購部門的商議，以制定更加合理的采購方案。只有不斷提升醫(yī)療器械采購人員素質(zhì)，使其明確自身的責任，才能更好地控制醫(yī)療器械采購的質(zhì)量。
2.依法采購。根據(jù)醫(yī)療器械采購相關的法律規(guī)定，在采購醫(yī)療器械的前期，醫(yī)院應該對供貨商提供的所有產(chǎn)品資料進行嚴格的審核，并且對醫(yī)療器械產(chǎn)品進行有效的評標。在進行評標的過程中，醫(yī)院還應該重視合同的簽署問題，因而需要制定醫(yī)療器械供應商與醫(yī)院之間較好的誠信度，同時實行對醫(yī)療器械產(chǎn)品的動態(tài)考核，從而控制醫(yī)院醫(yī)療器械采購的質(zhì)量和降低采購成本。當然，醫(yī)院應該選擇醫(yī)療器械產(chǎn)品具有較強的完整性、真實性和有效性，以保證醫(yī)療器械采購的質(zhì)量。最后，醫(yī)院的相關部門還應該做好對多采購醫(yī)療器械的質(zhì)量檢查工作，尤其是在投入臨床使用之前，應該對其質(zhì)量進行嚴格的檢測和控制，防止不合格的產(chǎn)品投入使用。
3.實行集中采購。為了使得醫(yī)院醫(yī)療器械采購的過程更加規(guī)范化和合法化，很多醫(yī)院都會采用集中采購的方式，這種采購方式能夠保證醫(yī)療器械采購過程更加有序地進行。同時，醫(yī)院還應該建立一種公平、公開、公正的醫(yī)療器械采購機制，從而在一定程度上降低醫(yī)療器械采購的價格。但是，在實際的醫(yī)院醫(yī)療器械采購的過程中，一些違法亂紀的現(xiàn)象還是經(jīng)常發(fā)生，從而影響到醫(yī)院醫(yī)療器械采購的有效進行。當然，在進行醫(yī)療器械集中采購前，由于集中采購的量比較大，一定要通過各種技術手段的審核，以保證集中采購醫(yī)療器械的質(zhì)量。在完成集中采購后，還應該再次進行市場核查以審核采購醫(yī)療器械的真實價格，最大程度地維護醫(yī)院的整體利益。同時，醫(yī)院每年都應該對醫(yī)療器械進行檢查，一旦發(fā)現(xiàn)問題應該及時采取措施解決，從而保證醫(yī)療器械的使用安全性。
4.實行分類采購。在醫(yī)院進行醫(yī)療器械采購管理時，還可以采用分類采購的方式。當然，分類采購的醫(yī)療器械價格應該以當?shù)氐奈飪r為依據(jù)，同時加強對醫(yī)療器械的質(zhì)量審核，以保障醫(yī)療器械的質(zhì)量，滿足臨床的實際需求。為了進一步控制醫(yī)療器械的成本，在保證醫(yī)療器械質(zhì)量的前提下，應該選擇最低價格的醫(yī)療器械。尤其是實現(xiàn)對醫(yī)療器械的分類采購后，為了滿足不同患者的需要，醫(yī)院應該考慮到醫(yī)療器械產(chǎn)品的品牌和質(zhì)量差異，進而以合理的價格進行采購。現(xiàn)階段，醫(yī)院對醫(yī)療器械實行分類采購的標準如下，嚴格按照重點采購管理的思想，然后按照醫(yī)院的采購計劃和實際的醫(yī)療器械需要，進而對醫(yī)療器械進行分類，分別采取不同的采購管理模式進行醫(yī)療器械的采購。但是，對于市場醫(yī)療器械供應量比較充分的情況下，為了保證采購醫(yī)療器械的質(zhì)量合格且價格合理，醫(yī)院還應該實行采取詢價和跟標等方式。
四、結語
[摘要]對因醫(yī)療意外引起的醫(yī)療糾紛，法院依據(jù)法律關于公平責任原則的規(guī)定判決由醫(yī)患雙方分擔責任。這種風險分配模式存在不足之處，無法達到良好的經(jīng)濟及社會效果。為此，應當建立醫(yī)療意外保險制度，其理由是：醫(yī)療意外可以納入保險制度所指稱的危險范疇；針對醫(yī)療意外設立保險制度符合一般保險制度對危險事故所致?lián)p失進行補償?shù)哪康?；設立醫(yī)療意外保險制度可以有效應對風險分擔模式所未能解決的問題。具體構建醫(yī)療意外保險制度可以從三個方面著手，即：促使全社會形成關于醫(yī)療意外的風險意識；借鑒在交通運輸行業(yè)實行旅客意外傷害保險的成功經(jīng)驗；設立醫(yī)療意外風險保障基金。
一、案情簡介
1999年4月13日凌晨6點，患者時某來到青湖衛(wèi)生院求醫(yī)。經(jīng)當班醫(yī)生診斷為普通感冒。因為是急診時間，醫(yī)生按規(guī)定沒給她打青霉素，而給她開了丁胺卡那霉素進行點滴治療。但一瓶丁胺卡那霉素還未掛完，時某就臉色青紫，呼吸急促。經(jīng)醫(yī)生及時搶救無效后死亡。尸體解剖結果表明，時某是特異體質(zhì)致藥物過敏死亡。患者家屬于2002年5月訴至縣法院要求賠償。訴訟中經(jīng)連云港市醫(yī)療事故鑒定委員會鑒定此為非醫(yī)療事故。法庭審理后認為，雖然被告在對受害人時某的診療搶救過程中沒有過錯，但由于時某的死亡與衛(wèi)生院的診療行為之間具有一定的因果關系，因此雙方應按照公平原則各自承擔50％的責任。一審判決衛(wèi)生院賠償原告209460元。衛(wèi)生院不服，提起上訴。二審予以駁回，維持原判。
二、法院判決的依據(jù)
本案是一起典型的醫(yī)療意外引發(fā)的醫(yī)療糾紛。醫(yī)療意外與醫(yī)療事故不同。醫(yī)療事故是醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員在醫(yī)療活動中，違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護理規(guī)范、常規(guī)，過失造成患者人身損害的事故。由于存在醫(yī)方的過失，依照侵權行為法的過錯責任原則，當然應由其承擔責任。而在醫(yī)療意外中，醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員的醫(yī)療活動雖然在客觀上造成了患者出現(xiàn)不良后果的損害事實，但這不是出于醫(yī)務人員的故意或過失，而是由于不能預見或不可抗拒的原因所引起。由于醫(yī)方?jīng)]有主觀上的過錯，因此不能依據(jù)過錯責任原則要求其承擔責任。對患方（即患者及其親屬）來說，也不存在他們在醫(yī)療意外中的主觀過錯問題，因而也不可能要求他們承擔過錯責任。由于醫(yī)患雙方均無過錯，根據(jù)《民法通則》第132條的規(guī)定：“當事人對造成損害都沒有過錯的，可以根據(jù)實際情況，由當事人分擔民事責任?！狈ㄔ壕痛诉m用公平責任原則判決由本案醫(yī)患雙方當事人對損害后果分擔責任。
三、雙方分擔醫(yī)療意外風險模式之不足
法院適用公平責任原則判決醫(yī)患雙方共同對醫(yī)療意外造成的患者人身損害負責，實際上即是將醫(yī)療意外的風險分配由醫(yī)患雙方共同承擔。這種風險（責任）分配模式在法律上有一定的根據(jù)，但就其在實際應用中的經(jīng)濟和社會效果而言，尚有一定的不足之處。
從經(jīng)濟效果來看，其一，對患方來說，患方自行承擔一部分損害后果，意味著他將承受起一定的經(jīng)濟負擔。這種經(jīng)濟上的負擔非屬于家庭計劃之中，是一種額外的負擔，會對患方正常的生活造成沖擊。對某些患者及其家庭來說，更會使其生活難以為繼。而醫(yī)療意外是直接作用于人的身體造成危害，一旦發(fā)生，損害后果通常會比較嚴重。對此問題，風險分擔模式并沒有加以考慮。其二，對醫(yī)方來說，醫(yī)療意外是醫(yī)療活動中客觀存在的現(xiàn)象，無法根本克服。如每一次醫(yī)療意外都要醫(yī)方承擔一定的責任，作出一定的經(jīng)濟開支，累計起來將是一筆沉重的經(jīng)濟負擔。據(jù)江蘇省對醫(yī)療糾紛所作的一次調(diào)查顯示，只有25％左右的醫(yī)療糾紛的真正起因是醫(yī)療事故。因此，依據(jù)公平責任原則要求醫(yī)方就醫(yī)療意外分擔部分責任，盡管不是全部責任，累計起來也將使醫(yī)院難以承受。如何面對這種狀況，風險分擔模式也沒有觸及。
從社會效果來看，其一，對患方來說，如個人及家庭難以消解這種經(jīng)濟負擔，影響了個人和家庭生活安定，則會增加社會救助的負擔。其二，對醫(yī)方來說，負擔難以承受的累計而至的巨大經(jīng)濟開支，必然會影響醫(yī)療單位的生存和發(fā)展；而且會使醫(yī)務人員因怕?lián)L險，不敢大膽實施正常的醫(yī)療手段，不敢采用醫(yī)療新技術，只得采取自衛(wèi)性醫(yī)療措施。這顯然不利于醫(yī)療技術水平的提高，將阻礙整個國家醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展，對患方群體及整個社會都不利。其三，風險分擔模式對醫(yī)患雙方所關注的經(jīng)濟負擔問題未加考慮，雙方間的糾紛并未從根本上消除，增加了社會不穩(wěn)定因素。
四、建立醫(yī)療意外保險制度的思考
法院依據(jù)公平責任原則判決由醫(yī)患雙方分擔責任，只是在醫(yī)患雙方間對醫(yī)療意外風險的承擔作出了劃分，尚留有諸多不足亟待完善。必須設計其他解決方案與之配合應用，以期能更好地應對風險，從根本上解決醫(yī)患雙方間的糾紛。為此，應當建立醫(yī)療意外保險制度。理由如下：
第一，醫(yī)療意外可以納入保險制度所指稱的危險范疇?！盁o危險則無保險”，危險的存在是構成保險的第一要素。它具有如下四個特征：危險發(fā)生存在可能、危險發(fā)生時間不能確定、危險所導致的后果不能確定、危險的發(fā)生并非故意造成的。醫(yī)療意外是醫(yī)方無法預料和防范的意外事件，在正常的醫(yī)療過程中存在著發(fā)生的可能；人們并不能確定醫(yī)療意外發(fā)生的具體時間；醫(yī)療意外造成了病人人身損害，但造成多大損害人們事先也無法預料，損害后果不確定；醫(yī)療意外也不是患方或醫(yī)方故意造成的危險。由此可見，醫(yī)療意外，作為一種危險，符合保險危險的四個特征，屬于保險危險的范疇，可以作為保險制度適用的對象。
第二，針對醫(yī)療意外設立保險制度符合一般保險制度對危險事故所致?lián)p失進行補償?shù)哪康??！盁o損失，無保險”，一般保險的機能在于進行損失補償，保障社會生活的安定。在醫(yī)療意外所致的人身傷害事故中，其后果不僅是一個生命的結束或健康受到損害，而且由此還必然給本人或他人帶來直接的經(jīng)濟損失。醫(yī)療意外保險制度雖然不能填補前者，卻可以填補后者，由此而減輕或消除醫(yī)患雙方的經(jīng)濟負擔，維護雙方正常的工作、生活秩序，這符合一般保險制度的目的。
第三，設立醫(yī)療意外保險制度可以有效地應對風險分擔模式所未能解決的問題。保險基本理論認為，任何社會成員都面臨著因自然災害或者意外事故遭受損失的危險，單個人對付自然力量或者外界力量所造成損失的能力，十分有限，只有集合眾人的力量，才能消除單個人抵御自然或者社會風險所存在的不足。在這一保險理念之上建立起來的醫(yī)療意外保險制度將醫(yī)療意外的風險分散于患方群體乃至整個社會中，比單純的醫(yī)患雙方分擔風險的模式，自然有更強大的能力來消化醫(yī)療意外造成的損失、消除醫(yī)患雙方所承受的沉重經(jīng)濟負擔。最終，可以起到化解雙方間的糾紛，保障患方個人及家庭生活安定，保障醫(yī)方正常的生存、發(fā)展，促進醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展等良好的社會效果。
第四，還需指出的一點是，醫(yī)療意外從某種程度上來說還是促進醫(yī)學科學進步、醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的動因之一。通過正確面對醫(yī)療意外，認真總結分析，推動了醫(yī)學科學的進步、醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展，而這些又能使后來的患者和整個社會獲益匪淺。因此，充分利用各方和全社會的力量建立醫(yī)療意外保險制度，不僅僅是消極化解式地應對風險，它還體現(xiàn)了人類社會共同應對意外災害、保障自身安全、促進自身發(fā)展的積極意義。
五、醫(yī)療意外保險制度的構建
構建醫(yī)療意外保險制度，可以從以下三個方面著手：
首先，促使全社會形成關于醫(yī)療意外的風險意識。這是建立醫(yī)療意外保險制度的重要基礎。現(xiàn)代醫(yī)學的發(fā)展越來越有利于人類健康，人們對醫(yī)學的信心和期望、對醫(yī)者的依賴和要求越來越高，再加上媒體中的一些片面報道，使得人們的思想上有一個誤區(qū)，即認為醫(yī)學已經(jīng)無所不能。事實上，現(xiàn)代醫(yī)學仍處于不斷發(fā)展之中，所面臨的難題依然很多。它并不能根本杜絕醫(yī)療意外，因此，有必要糾正人們認識上的偏差，使人們對現(xiàn)代醫(yī)學的現(xiàn)狀有清醒認識，形成“治病存在風險”的普遍觀念，為構建醫(yī)療意外保險制度奠定堅實的基礎。
關鍵詞：醫(yī)療保障，支出分配，互齊，大病
一、醫(yī)療保障與養(yǎng)老保障的性質(zhì)差異
醫(yī)療保險和養(yǎng)老保險、失業(yè)保險是社會保險的三個最主要的組成部分，也是建立我國完善的社會保險體系所必須首先解決的三個基本問題。像養(yǎng)老保險一樣，過去幾十年間，我國對醫(yī)療保險采取了“統(tǒng)包統(tǒng)攬”和“實報實銷”的辦法，就業(yè)與醫(yī)療保險高度重合，“現(xiàn)收現(xiàn)付”、“成本列支”，為廣大在職人員特別是國企職工提供了十分完善的國家醫(yī)療福利制度。隨著經(jīng)濟體制轉(zhuǎn)軌，企業(yè)成為獨立的經(jīng)濟實體，成本核算制要求企業(yè)從社會責任中解脫出來，同時也使企業(yè)擺脫苦樂不均的實際狀況，醫(yī)療保險逐步走向社會化。
我國在醫(yī)療保險改革中，借鑒養(yǎng)老保險改革的成功經(jīng)驗，以“兩江”等地試點為基礎，逐步推出了社會統(tǒng)籌與個人賬戶相結合、國家與企業(yè)和個人三者負擔相結合的醫(yī)療保險制度。這樣—個醫(yī)療保險制度，比之原有的國家統(tǒng)包統(tǒng)攬，有利于企業(yè)與社會責任分開。但現(xiàn)行的醫(yī)療保險制度仍然沒有解決醫(yī)保的核心問題，主要表現(xiàn)在醫(yī)藥費用的控制機制尚未形成和醫(yī)療保險的保障作用不充分兩個方面。這兩個問題不從根本上得到解決，醫(yī)療保險制度的建設就不能實現(xiàn)其應有的功能。
需要強調(diào)指出的是，壓療保險制度的性質(zhì)完全不同于養(yǎng)老保險。
首先，疾病難以預測。雖然，疾病發(fā)生概率一般與年齡成正比，但個人疾病的實際發(fā)生特B提大病發(fā)生，具有難以預測的特定規(guī)律。無論是老年人還是年輕人甚至是少年兒童，一旦重病大病纏身，其費用劇增，不以個人收入多少、有無收入相聯(lián)系。所以，如果說養(yǎng)老是人人在法定年齡都必然享受的“待遇”，具有個體可預測性，醫(yī)療和疾病則對每個人的“概率”相差很大，這決定了醫(yī)療保險的目的在于防止“意外”。疾病及其醫(yī)療保險的這個特性決定了醫(yī)療保險不宜實行個人賬戶制。因為：第一，將一部分資金存人個人賬戶的直接目的是保證個人的未來使用，是將收入作時間再分配，但醫(yī)療保險賬戶基本上是一部分人不使用或很少使用，而另一部分人不夠使用。第二，個人賬戶中無余額面發(fā)生疾病時，不可能不就醫(yī)，醫(yī)院不可以不接受病人。病人沒錢也要就醫(yī)，醫(yī)院也得給予診治，其結果是個人賬戶形同虛設。當然，現(xiàn)實中少數(shù)醫(yī)院拒絕接受無錢病人，切實起到了“約束”就醫(yī)的作用，但這恰恰是極不合理的事實，有悖于醫(yī)療保障的初衷。第三，個人賬戶余額如何處理。家人或親屬繼承實際上是一種就醫(yī)權的繼承，也是一種更好醫(yī)療保障條件的繼承，顯然不是一種財產(chǎn)繼承，作為就醫(yī)權的繼承不符合社會公平分配的基本準則，造成公民權力的不平等。
其次，醫(yī)療保險作為針對防病治病的措施，屬于支出范疇，相比之下，養(yǎng)老保險則是一種收入再分配。養(yǎng)老保險作為收入再分配建立個人賬戶，是基于個人收入的時間再分配，或者說是一種社會強制“儲蓄”。儲蓄存款的所有權當然歸存款人，其財產(chǎn)權也自然可以繼承。醫(yī)療保險的核心在于防止意外，而這種意外的防范對個人來講，如果一旦發(fā)生，有時即便是在有正常收入期間也是無法承受的。所以，醫(yī)療保險的重點在于以“眾人”力量化解個人“風險”，并不存在收入儲蓄的概念，而是在計算疾病發(fā)生概率的基礎上，“眾人繳稅”用于保障“眾人”，不應當是一種個人返還。如果存在返還的概念，也僅僅是一種總體返還。對個人講，能夠不返還應當是一種幸運。現(xiàn)實采取個人賬戶的做法，看似一種管理方法，而且似乎有利于個人看到既得利益，但由于其在性質(zhì)上仍然是一種個人在不同時期的自我保障，其性質(zhì)和保障程度顯然有違于醫(yī)療保障的本意。
最后，某些疾病如職業(yè)病、工傷、傳染病及其防治具有特殊性。職業(yè)病和工傷都是因工作而遭受的傷害，性質(zhì)上屬于“因公”，其保障可在社會保險中單列，也可在疾病或醫(yī)療保險中單列。無論采取何種單列方法，對職業(yè)病和工傷都應全額提供保障，不存在繳費和自費比例問題，企業(yè)或單位應當對職業(yè)病和工傷醫(yī)療承擔全部費用責任。傳染病雖然沒有“因公”問題，但傳染病的“外部非經(jīng)濟性”十分明顯，屬于社會強制治療和隔離治療范疇，個人無權選擇是否接受治療。所以，對傳染病也不存在個人賬戶是否“有錢”的問題。換言之，對傳染病患者而言，接受治療既是義務也是對社會的支持；對傳染病而言，其治療是社會的責任，屬于公共品范疇，資金應當由政府全額提供。
簡言之，醫(yī)療保險制度的建設不應參照養(yǎng)老保險制度，而應在“支出分配”的基礎上，以互濟為思路、以統(tǒng)籌為方法、以大病為重點，人人參與，國家、企業(yè)、個人三者分擔費用，取消個人賬戶，建立醫(yī)療保障基金。
二、醫(yī)療保障的基本原則和模式
世界上大約有129個國家建立了醫(yī)療保障制度，其中，93個國家(約占72%)采取社會保險方式，30個國家(約占23%)采取企業(yè)負擔的方法，僅6個國家(約占5%)采取社會救助或其他保障制度。不同形式、不同內(nèi)容、不同程度的醫(yī)療保障制度在各國為其人民的疾病和就醫(yī)提供了安全和便利，使人民免去后顧之憂。
醫(yī)療保障關系到全體人民的健康水平，是世界各國社會保障制度的重要組成部分。醫(yī)療保障以人民健康為目標，努力創(chuàng)造一個人人“病有所醫(yī)”、“互助互濟”，國家集體個人費用分擔，醫(yī)療費用控制機制良好的疾病就醫(yī)保障制度。顯然，要在幾十年實報實銷、沒有積累的基礎上，建立這樣一種較為完善的醫(yī)療保障制度，不僅需要一個過程而且確實不是一件容易之事。我國醫(yī)療保障制度事實上難以在一個不太短的時間內(nèi)實現(xiàn)國家福利提供制度。所以，建立我國醫(yī)療保障制度必須遵循以下三個原則。
其一，醫(yī)療保險的原則。醫(yī)療保障的提供可以通過國家福利，也可以通過社會保險的方式進行，從我國經(jīng)濟發(fā)展的實際水平看，即便在城鎮(zhèn)也不可能提供國家福利醫(yī)療，同時，國家福利醫(yī)療還存在“大鍋飯”和浪費伺題。所以，醫(yī)療保險只能是我國能夠考慮和選擇的惟一模式。醫(yī)療保險的最大優(yōu)點在于強化社會、企業(yè)和參保個人的共同責任，強調(diào)參保人權利和義務的對等關系；能夠調(diào)動大多數(shù)人的積極性，化解風險，從而達到提高醫(yī)療保障程度的目的。
其二，社會統(tǒng)籌、互助互濟的原則。醫(yī)療保險在運行中應堅持社會統(tǒng)籌，依法統(tǒng)籌，如果沒有統(tǒng)籌，而由各個企業(yè)或行業(yè)分散管理各自運行，其結果只能是此保彼不保，一企業(yè)或行業(yè)得到正常甚至較高水平的保障，另一企業(yè)則可能根本無法實施正常的醫(yī)療保障。疾病特別是大病發(fā)生的特點表明，社會統(tǒng)籌的范圍越大，基金相互調(diào)劑的余地也越大，就越是能夠發(fā)揮醫(yī)療社會保險的特定功能。從醫(yī)療保險具有的互助互濟的特有屬性看，堅持統(tǒng)籌，保證統(tǒng)籌范圍達到相當?shù)囊?guī)模，有利于醫(yī)療保險制度在實踐中更好地貫徹，參保人得到更好的保障。
其三，大病保障為主的原則。醫(yī)療保險不一定面面俱到，從參保人的動機、風險和要求看，大病顯然是風險最大和最需要得到保障的標的。但現(xiàn)有實踐中往往出現(xiàn)相反的狀況，小病保險的問題不大，大病卻常常得不到保障，表面上看似乎是由于資金問題，因為小病費用少，支付壓力輕，易于得到解決。大病卻正好相反。實際上，這既是指導思想問題，也是統(tǒng)籌范圍過小的必然結果；指導思想上以資金總量作為解決保障程度的衡量標準，雖然有資金問題，但分散的小額資金匯集起來就是大額資金。本來可以解決的多個小病保險就可以用于解決一個或兩個大病保險。盡管從“宏觀”上看，解決的資金量是相同的，但解決的問題性質(zhì)是截然不同的。小病小額資金的風險易于被多數(shù)人消化，大病大額資金的風險雖然集中在少數(shù)人身上，似乎“以少數(shù)人利益犧牲了大多數(shù)人利益’’，但這種由少數(shù)人承擔的風險是這些少數(shù)人所無法依靠自身力量化解的。依靠大多數(shù)的幫助解決少數(shù)人的大困難，這正是醫(yī)療保險的原則和實質(zhì)所在。所以，一定要“把資金投向少數(shù)大病患者”，而不是人人都具有一定數(shù)額的小病醫(yī)療費報銷權。
三、城鎮(zhèn)醫(yī)療保障方案的實施
1.基金籌集
資金是醫(yī)療保障得以有效實施的基本保證。我國現(xiàn)行的城鎮(zhèn)醫(yī)療保險金按在職職工工資總額的一定百分比籌集，實行個人賬戶管理。剔除個人賬戶上述已討論外，資金籌集的基本辦法是合理的，但需補充考慮以下三個問題。
其一是職工家屬如何在享受醫(yī)療保障的同時承擔繳費義務。長期來，我國醫(yī)療保障制度中對職工家屬一直實行“職工掛靠制”，即在企業(yè)實行勞保、在單位團體和機關實行公費醫(yī)療的情況下，家屬按職工醫(yī)療享受比例的半數(shù)同等享有。形象地講，家屬是企業(yè)和單位的“半個職工”。顯然，家屬與企業(yè)和單位相聯(lián)系的做法與市場經(jīng)濟的要求是完全相背的。由于歷史的原因，職工家屬醫(yī)療的現(xiàn)行辦法仍然無法解除與企業(yè)和單位的聯(lián)系。在這種情況下，其解決的辦法是采取逐步走向社會化。具體講，近期內(nèi)可考慮將家屬醫(yī)療的權利和責任結合起來，即在職工繳費的同時，凡是申報家屬醫(yī)療的，應同時交納家屬醫(yī)療保險金，其費率標準可有A、B兩種選擇。其中，A類與職工相同，其繳費自然也相同。B類為職工半數(shù)享受，其繳費也為職工繳費的半數(shù)，可由繳費人自行選擇繳費和享受標準。建立職工家屬醫(yī)療保險繳費制度后，一方面將職工家屬繳費和享受的權利與義務掛鉤，另一方面也為今后建立獨立與勞動保險居民醫(yī)療保險制度提供了條件。
其二是各級政府在醫(yī)療保障方面責任的明晰化。從許多國家醫(yī)療保障實踐看，個人交納的醫(yī)療保險基金常常不能完全滿足醫(yī)療費用的需求，這必然要求各級政府在醫(yī)療費用分擔方面承擔一定的責任，具體講是要求政府通過預算每年向醫(yī)療保障領域提供資金。如1996～1997年英國政府用于健康和社會服務的預算支出占整個政府支出的17%。而用于疾病和健康照顧的開支占社會保障支出的比例1996年歐洲國家平均達到27%左右。我國對醫(yī)療保障開支長期未能“顯化”，夾雜在企業(yè)成本和行政事業(yè)單位的綜合預算撥款中，隨著政府預算制度改革和部門預算的編制，這種情況會得到改觀。政府撥款應主要用于疾病預防如各種預防針藥、兒童體檢、傳染病治療、鰥寡孤獨和無業(yè)人員疾病治療、先天無勞動能力者和特殊成員如聾盲啞等殘疾人疾病治療，對社會保險基金的定額補助以及當社會保險基金出現(xiàn)赤字時給予的專項補助等。
其三是現(xiàn)行基金籌集比例能否滿足需要。分析近幾年醫(yī)療開支和醫(yī)療保險籌資情況，從理論模式看，醫(yī)療開支需要=資金籌集量=個人繳費企業(yè)單位繳費政府專項和定額補助基金調(diào)劑額。從實踐中看，醫(yī)療保障基金雖然也存在越多越好的問題，但現(xiàn)有保障基金存量并不算少，關鍵在于個人賬戶對基金起到了分散的作用。2003年基本醫(yī)療保險基金收入890億元，支出654億元，年末個人賬戶基金滾存結余積累291億元，統(tǒng)籌基金滾存結余379億元。
2.費用分擔
醫(yī)療保險基金籌集的目的在于當醫(yī)療保險繳費人發(fā)生疾病、需要治療時，為其提供必要的醫(yī)療費用支付。但同時應當指出兩點：第一，繳費人由于按工資收入水平的一定百分比繳費，因而每個人交納的醫(yī)療保險金絕對額存在數(shù)量上的差異，但只要繳費人確實履行了繳費義務，則其在享受醫(yī)療保險給付時就不應再有任何差異。第二，繳費人由于生病和未生病，生大病和生小病的不同，則在享受醫(yī)療保險給付時應當具有差別對待。這兩個問題，前者是權利與義務的統(tǒng)一，雖然每個人的能力有大小，但比例繳費制表明繳費人盡到了義務，所以不應有享受權利的差異。后者是生病給付需要的差異，所以因不同的疾病應當具有享受比例的差異。
此外，為促進醫(yī)療費用的節(jié)約使用，防止“無病”、“小病大養(yǎng)”的問題，繳費人在享受醫(yī)療保險給付的同時應當自行承擔一部分醫(yī)療費用。繳費人在就醫(yī)時承擔一部分醫(yī)療費用也是“繳費”的繼續(xù)和另一種表現(xiàn)形式。之所以要將繳費分成“事前”和“事后”兩個部分，既是由于疾病和醫(yī)療保障表現(xiàn)在每個人身上的“概率”相差太大，“事前”繳費與“事后”繳費相結合有利于合理分擔費用，體現(xiàn)權利與義務的一致，也是為了在控制醫(yī)療費用方面設立適當?shù)目刂茩C制，促進節(jié)約使用醫(yī)療資源。
關于在職人員應承擔的費用。在職人員是醫(yī)療保險繳費的主體。目前職工醫(yī)療保險自負率約為10%，即全部醫(yī)療費用開支的90%有社會醫(yī)療保險基金承擔，個人僅負擔10%。這樣一個比例由于職工個人承擔比例過低，實際上并未起到制約醫(yī)療費用開支規(guī)模的作用，或者說約束機制并不明顯。同時，由于一部分地區(qū)尚未完全實行統(tǒng)籌包括未對退休工人實行統(tǒng)籌，因而一方面小病的費用約束機制作用不明顯。另一方面當出現(xiàn)大病時其保障作用有經(jīng)常受到?jīng)_擊，許多藥物無法報銷、沒有資金拖欠報銷、缺乏資金報銷比例過低等情況時有發(fā)生。很顯然，小病約束不明顯，醫(yī)療費用降不下來。大病出現(xiàn)時醫(yī)療保險基金的支付能力也必然受到影響。所以，糾正這一情況兩一個必要措施是在適度提高小病個人承擔比例的同時，通過節(jié)約醫(yī)療費用達到提高大病保障能力。例如，職工小病自行承擔比例提高為25%-30%，大病則自行承擔5%-10%。
關于職工家屬應承擔的費用。計劃體制下，國家通過企業(yè)對社會保險包括醫(yī)療保險實行統(tǒng)包統(tǒng)攬，職工家屬跟隨職工本人按一定百分比同時享受勞保醫(yī)療或公費醫(yī)療。其結果是將職工與家屬連接在一起，將就業(yè)與保障連接在一起，未就業(yè)者反而缺乏保障，嚴重背離了社會保障的初衷。在社會保障社會化的大趨勢下，職工家屬的醫(yī)療保障顯然應當與職工的醫(yī)療保險分開。職工家屬作為非就業(yè)人員的醫(yī)療保障當然應當納入社會保障范疇，其資金應當來源于政府財政。而職工本人的醫(yī)療保障則屬于勞動保險或社會保險的一部分，與就業(yè)相聯(lián)系，其資金來源于職工本人的繳費和企業(yè)或單位等用人部門的繳費。
問題在于，從過去職工家屬從屬于職工本人的醫(yī)療報銷制度，向職工本人與家屬分開的醫(yī)療保障制度過渡，事實上需要一個過渡期。因此，可考慮分兩個階段逐步實現(xiàn)。
第一階段，以5年左右的時間，仍然將職工家屬的醫(yī)療保障放在職工醫(yī)療保險一起，同時調(diào)整資金來源和報銷比例。資金來源方面，過去是個人承擔了50%，企業(yè)承擔另50%，現(xiàn)應當逐步調(diào)整和減輕企業(yè)承擔部分如企業(yè)改為承擔25%，另25%由政府承擔。報銷比例方面可考慮增加職工選擇因素，即給予職工家屬的醫(yī)療保障以繳費和不繳費，相應地事受不同報銷比例的選擇。如果職工選擇為家屬保持原有狀況，則仍按原辦法執(zhí)行，不再繳費同時報銷比例為職工的50%。若按上述職工小病自費25%～30%，大病自費5%-10%計算，家屬則按小病自費50%-60%，大病自費10%-20%報銷。職工也可以選擇為家屬繳費的辦法，即按現(xiàn)行職工繳費辦法(包括企業(yè)為職工的繳費)為家屬按月繳費，則該職工家屬可享受與職工相同的醫(yī)療報銷比例。這樣做的優(yōu)點在于，一方面沒有增加職工負擔，另一方面又為今后對家屬醫(yī)療社會保障的改革提供基礎和適應性。
第二階段，過渡期完成后，將職工家屬醫(yī)療保障從職工醫(yī)療保險中獨立出來，建立獨立運行的城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障制度。費用選擇可根據(jù)經(jīng)濟發(fā)展水平和城鎮(zhèn)居民收入水平制訂若干個繳費和報銷比例等級，非個人承擔部分NU全部由政府承擔。管理上則實行社會化，由指定的公共部門負責資金籌集和資金賬戶劃轉(zhuǎn)，同時該部門還應會同醫(yī)療單位(如醫(yī)療管理委員會)確定可報銷藥品的范圍，小病和大病的界限，以及一些特殊情況的處理和接受申述等等。
關于退休人員應承擔的費用?，F(xiàn)有的退休人員是一個特殊的群體，他們?yōu)樯鐣呀?jīng)做出子自己的貢獻。但由于我國醫(yī)療保障的特殊歷史形成了沒有積累的歷史事實，而且，老年人患病幾率提高，又由于與我國歷史上的財政“大鍋飯”相適應，常年實行低工資制度，使得他們的退休工資也相對處于低水平狀態(tài)。所以，對退休工人的醫(yī)療保障應采取保護政策，盡量減少他們的個人負擔。其解決辦法是：第一，在“老人老辦法”的指導思想下，對現(xiàn)有退休人員仍然由國家包下來，基本實報實銷。第二，考慮到職工本人承擔一部分醫(yī)療費的事實和減輕國家負擔的需要，也可考慮由退休人員承擔一小部分的醫(yī)療費用。建議的自費比例是小病10%，大病免費。第三，對一部分經(jīng)濟效益十分差，甚至有些已經(jīng)破產(chǎn)的企業(yè)退休職工，其醫(yī)療費用資金來源除地方政府每年拿出；部分基金外，一可考慮破產(chǎn)企業(yè)的清算資金中必須有一部分用于醫(yī)療保險基金，二可在國有資產(chǎn)部分變現(xiàn)為養(yǎng)老基金的同時，拿出一部分用于醫(yī)療保險基金。
3.不同類型疾病的差別政策
疾病分為長期疾病和短期疾病兩種，一般來講，在相對意義上短期疾病是指“小病”，患者出現(xiàn)身體不適，在確診未有嚴重疾病的情況下經(jīng)過治療短期內(nèi)恢復健康。無論對社會還是對個人都不能忽視對“小病”的治療，“小病’：在得到良好治療的情況下有利于患者的長期健康，反之，“小病”的長期積累將不利于身體健康，甚至轉(zhuǎn)換成“大病”。
從醫(yī)療保障看，疾病的長期患者與短期患者則具有質(zhì)的差異。長期患者健康水平差，身體狀況難以適應許多工作的要求，有時甚至根本不能工作，因而長期疾病患者的收入水平受到很大的影響。同時在收入降低或無法保證的情況下反而增加藥費、診療費、護理費、交通費和營養(yǎng)費等方面的支出，以至于家庭基本生活常常得不到保證。事實上，長期疾病患者也往往是“大病”患者。必須強調(diào)，“大病”患者和長期疾病患者及其家庭負擔沉重的現(xiàn)象時有發(fā)生，所以，理所當然地應成為醫(yī)療保障的重點。
對長期疾病的醫(yī)療保障應由醫(yī)療、醫(yī)療照顧和營養(yǎng)補貼三部分組成。長期疾病患者精神和身體都經(jīng)受極大的痛苦，財政開支巨大，存在較大的生命危險，經(jīng)常還要給家庭帶來連帶負擔。大病醫(yī)療保障應分為醫(yī)療、醫(yī)療照顧和營養(yǎng)補貼三個層次。醫(yī)療保障首先針對醫(yī)療費用，原則上醫(yī)療保障基金應承擔絕大部分大病醫(yī)療費用。對特殊社會成員包括鰥寡孤獨、盲聾啞、殘疾人、失業(yè)人員、退休人員、收入水平低于最低生活保障線家庭成員、烈軍屬等社會優(yōu)撫人員、為社會做出巨大貢獻的勞模等則應由社會承擔全部大病醫(yī)療費用，以減輕患者負擔。醫(yī)療保障還應十分重視醫(yī)療照顧問題。長期疾病患者經(jīng)常出現(xiàn)生活不能自理的情況。除家庭和親屬護理外，隨著小家庭比例增多和社會工作的繁重，可能出現(xiàn)缺乏家庭和親屬護理的現(xiàn)象。在這種情況下，以護理為重點的醫(yī)療照顧有可能成為10年或20年后重要的社會性課題。醫(yī)療保障制度必須從現(xiàn)在起就給予醫(yī)療照顧足夠的關注。醫(yī)療保障制度也有必要研究和考慮長期疾病患者的營養(yǎng)問題。雖然在醫(yī)療保障資金十分有限的情況下有難以顧及的可能，但對家庭具有特殊困難者和上述提及的特殊社會成員的長期疾病所需營養(yǎng)，也有必要適當照顧。
四、關于農(nóng)村醫(yī)療保障問題
我國農(nóng)村醫(yī)療保障是一個比城鎮(zhèn)更加復雜的問題，其原因一方面是我國農(nóng)村人口眾多，長期缺醫(yī)少藥，沒有一個比較完整的醫(yī)療體系作為醫(yī)療保障的基礎，另一方面是我國農(nóng)村經(jīng)濟相對城市更不發(fā)達，人均收人水平很低，為推行全面的醫(yī)療保障帶來極大的困難。但從我國公民權利和醫(yī)療保障長期發(fā)展要求看，在討論和設計國家醫(yī)療保障制度體系時，不能不認真研究和分析農(nóng)村醫(yī)療保障制度的建設問題。
1.農(nóng)村互助合作醫(yī)療應繼續(xù)成為我國農(nóng)村醫(yī)療制度建設的基礎
農(nóng)村互助合作醫(yī)療被我國幾十年實踐證明是符合我國農(nóng)村經(jīng)濟發(fā)展水平且十分有效的醫(yī)療保障制度，但與我國改革開放以來飛速發(fā)展的經(jīng)濟相比較，農(nóng)村合作醫(yī)療制度發(fā)展跟不上經(jīng)濟發(fā)展和人民生活改善的需要。其主要表現(xiàn)有三：一是以鄉(xiāng)甚至村為單位的合作醫(yī)療，其保障范圍過于狹小，與保障社會化的要求相距甚遠。合作范圍小，籌集資金少，可能提供的保障程度必然低，特別是在農(nóng)民和家屬發(fā)生重大疾病和長期疾病時往往難以實現(xiàn)真正的保障。二是隨著全國農(nóng)村經(jīng)濟的發(fā)展和壯大，一部分地區(qū)經(jīng)濟得到較快成長，也有一部分地區(qū)經(jīng)濟仍然處于十分落后狀態(tài)，而落后地區(qū)的農(nóng)村合作醫(yī)療也往往難以真正落實。三是鄉(xiāng)村醫(yī)療設施落后、醫(yī)務人員嚴重不足。從實際情況看，鄉(xiāng)村一級嚴重缺乏必要的醫(yī)療設施和醫(yī)務人員，實際上只能承擔小毛小病的就診。
現(xiàn)有的農(nóng)村合作醫(yī)療制度需要從以下四個方面進行適當改進或強化。第一，強化按人頭繳費制度。現(xiàn)有的合作醫(yī)療制度在各地有不同的執(zhí)行方式。然各地因地制宜是必要的，但從醫(yī)療保障特別是合作醫(yī)療看，盡管各地經(jīng)濟發(fā)展水平具有較大差異，但按人頭繳費則是一種必需的制度。經(jīng)濟發(fā)展水平不同，人均收入不同，可以有不同的繳費率。但堅持繳費不僅是一種觀念，更重要的是權利與義務的體現(xiàn)，也是農(nóng)村合作醫(yī)療資金的重要來源之一。第二，重點在集體增加投入。改革開放以來，我國CDP增長很快，農(nóng)村人均收入也有較大幅度增長。在農(nóng)檸經(jīng)濟實力大幅度增長的前提下，鄉(xiāng)村集體經(jīng)濟多投入一部分資金不僅是完全必要的，同時也是鄉(xiāng)村廣大群眾的共同利益所在。第三，鄉(xiāng)縣財政分級投入，在農(nóng)村合作醫(yī)療繼續(xù)發(fā)展的情況下，鄉(xiāng)縣政府必須將其納入制度化建設的重要內(nèi)容，財政應當安排預算項目作為本地區(qū)合作醫(yī)療總基金，主要用于添置醫(yī)療設施，培訓醫(yī)務人員，預防流行性疾病和傳染病，以及重大疾病患者的醫(yī)療補充。第四，省級財政作為最后防線，建立農(nóng)村醫(yī)療保障基金用于全省范圍的統(tǒng)籌調(diào)劑。同時，省級財政還要擔負本省范圍內(nèi)的流行性疾病防治、傳染病和地區(qū)性疾病專項防治、省域內(nèi)醫(yī)療體系建設和醫(yī)務人員培養(yǎng)引進等方面的資金供應。
2.農(nóng)村醫(yī)療保障也應以大病保障為重點
從現(xiàn)狀看，不可否認的是我國農(nóng)村醫(yī)療保障總體水平低于城市醫(yī)療保障，而且這種狀況將會持續(xù)相當長一段時間。我國城鎮(zhèn)醫(yī)療保障制度尚要以大病保障為重點，個人在小病保障方面將承擔較多的責任，農(nóng)村保障更要堅持以大病為重點，保證了大病治療實際上就基本解決了群眾醫(yī)療問題。小病方面可由各地區(qū)如地縣為單位自行確定個人承擔比例，或反過來確定合作醫(yī)療基金每次可承擔的比例或金額。大病保障不僅解決了患者負擔過重的問題，而且解除了群眾的后顧之憂，同時可通過省級醫(yī)療管理部門統(tǒng)一定期公布大病目錄，也便于對大病的統(tǒng)一管理和確認，有利于整個醫(yī)療水平和人民健康水平的提高。
3.建立以縣一市為中心的醫(yī)療保障體系
農(nóng)村合作醫(yī)療和大病為重點的疾病保障制度離不開醫(yī)療體系建設，沒有強大和健全的醫(yī)療體系作保證，疾病保障無從談起。作為疾病保障和醫(yī)療體系的統(tǒng)一，醫(yī)療保障體系必須解決范圍問題，我國是一個地域廣大、人口眾多的國家，即便是以省級為單位，在目前情況下，要實現(xiàn)省級醫(yī)療保障體系也十分困難，有些省級地域在上百萬或近百萬平方公里，有些省級單位人口在7000或8000萬人，顯然，要在這樣一個規(guī)模上實現(xiàn)完整的醫(yī)療保障體系將不現(xiàn)實。所以，應當先在一個適度的范圍內(nèi)逐步實現(xiàn)醫(yī)療保障體系，如先在縣、然后在市的規(guī)模上通過10年左右的努力再過渡到以省為單位的農(nóng)村醫(yī)療保障體系。
五、進一步健全醫(yī)療照顧和社會服務體系
疾病保障和醫(yī)療體系分別從資金和治療兩個基本方面為人民健康提供必要的物質(zhì)基礎，但僅有這些物質(zhì)基礎仍然是不夠的。高質(zhì)量的醫(yī)療保障制度除為患者提供治療費用外，還應為病人和其他具有特殊需要的人員提供完善的服務。我們把這種服務稱之為醫(yī)療照顧和社會服務體系。
社會規(guī)模的擴大和社會改革的深入，與醫(yī)療保險檔案為載體信息資源與日俱增，對檔案工作者的工作提出新的要求。目前的發(fā)展趨勢是：傳統(tǒng)載體檔案與數(shù)字檔案相融合，形成新的檔案工作對象；實體檔案保管和檔案信息開發(fā)相融合，形成新的檔案工作任務；檔案呈資金密集和知識密集的特征，形成新的檔案工作性質(zhì)。換句話說，醫(yī)療保險檔案管理工作具有數(shù)字化、信息化、資金密集化、知識密集化等發(fā)展趨勢，而這一切皆屬于當前醫(yī)療保險檔案管理工作創(chuàng)新的新任務，亟需應用現(xiàn)代化管理手段和先進科學技術設備，為其發(fā)展注入活力，方可逐步實現(xiàn)醫(yī)療保險檔案事業(yè)的可持續(xù)發(fā)展。由此可見，醫(yī)療保險檔案管理工作創(chuàng)新迎合了信息社會發(fā)展的需求，信息化不僅是檔案工作發(fā)展的基本條件，同時也是檔案工作發(fā)展的基本方向要求，另外醫(yī)療保險檔案管理工作的創(chuàng)新，符合當前醫(yī)療保險檔案管理工作發(fā)展需求，有利于推動工作的可持續(xù)發(fā)展。
二、醫(yī)療保險檔案管理工作創(chuàng)新的方法研究
在了解醫(yī)療保險檔案管理工作創(chuàng)新必要性的基礎上，需確定檔案管理工作的創(chuàng)新點，一方面結合檔案利用者的需求，明確創(chuàng)新方向，另一方面是將創(chuàng)新內(nèi)容與創(chuàng)新方式相結合，深化管理工作創(chuàng)新的內(nèi)涵。
（一）結合檔案利用者需求
醫(yī)療保險檔案管理工作的創(chuàng)新，是包括醫(yī)療工作者、科研人員、政府部分、社會大眾員在內(nèi)所有檔案信息利用者的共同需求和愿望，因此，醫(yī)療保險檔案管理工作的創(chuàng)新，需要結合檔案利用者的需求。
1.檔案信息需求方向的掌握
由于檔案利用者在知識結構、社會實踐、年齡閱歷等方面都具有差別性，直接影響各自的檔案信息需求方向，為此要求在開展醫(yī)療保險檔案管理工作時，努力從這些用戶的需求規(guī)律出發(fā)，多層次和多角度揭示檔案信息，并結合多用戶的需求，提高檔案信息服務的主動性、預見性、針對性。譬如醫(yī)療保險檔案管理服務主體是醫(yī)療機構和病患者，前者利用檔案是服務患者所需，后者則是為了通過保險渠道報銷醫(yī)療費用，因此，所有的檔案信息應該從醫(yī)療機構和病患者的層面體現(xiàn)出不同的內(nèi)容。
2.用戶需求評價指標
為了掌握檔案信息利用者的需求方向，要求檔案管理人員深入基層，對相關情況進行調(diào)查、了解和核實，掌握檔案利用者的需求內(nèi)容和規(guī)律，為檔案內(nèi)容創(chuàng)新提供參考性的意見。譬如管理者的管理職能關系到檔案信息的全局性和綜合性，因此應該重點收集活動相關的文件材料，典型經(jīng)驗材料、工作計劃、工作總結等，而普通工作者是管理者計劃的執(zhí)行者，因此信息的收集要盡量傾向于他們實際工作意見和建議。
3.創(chuàng)設檔案利用者需求的心理環(huán)境
檔案機構的設置、檔案組織形式、檔案利用方式等，都會直接或者間接影響檔案利用者的需求心理，而相應的內(nèi)心體現(xiàn)，會影響檔案的需求行為。為此，作為檔案管理部門，應該創(chuàng)設良好的環(huán)境，形成具有活力的檔案用戶隊伍，譬如以最為簡單的網(wǎng)絡檢索方式，讓用戶能夠在最短的時間內(nèi)容找到自己所需的檔案資料，同時建立網(wǎng)絡反饋渠道，讓用戶能夠動態(tài)提出相關的評價和需求，作為檔案事業(yè)創(chuàng)新工作開展的依據(jù)。
（二）利用內(nèi)容與方式創(chuàng)新
醫(yī)療保險檔案的數(shù)字化創(chuàng)新，服務內(nèi)容和方式將呈現(xiàn)多元化的特征，這是拓展檔案社會服務效能的關鍵?？山Y合現(xiàn)實需求和針對檔案特點作用，在提供一般利用的基礎上，創(chuàng)新利用內(nèi)容和方式，以促進檔案工作的可持續(xù)發(fā)展。
1.服務方式改變
利用檔案數(shù)字化資源利用的優(yōu)勢，通過展覽舉辦、規(guī)章制度制定、檔案知識宣傳普及冊印發(fā)等方式，將傳統(tǒng)的查閱利用方式，轉(zhuǎn)變成為咨詢服務的方式，以及將檢索工具的模式，轉(zhuǎn)變成為多途徑和網(wǎng)絡化的服務方式。
2.網(wǎng)絡環(huán)境下的服務創(chuàng)新
除了在網(wǎng)絡上提供檔案服務相關的簡介、快報等靜態(tài)信息，還需要將具有一定經(jīng)濟、社會、科技、文化價值內(nèi)容的動態(tài)檔案信息，通過互動性網(wǎng)絡平臺，提供給檔案利用者需求的信息，譬如開展在線咨詢，檔案利用者可以通過電子郵箱、在線QQ、網(wǎng)絡電話等方式，直接向檔案工作者提出相關問題，并由檔案管理者在線直接解決檔案利用者所遇到的問題。
（三）編目與編研創(chuàng)新
醫(yī)療保險檔案數(shù)字化創(chuàng)新，要求進行重新的編目和編研，盤活檔案的內(nèi)容，提高檔案的服務工作地位，在編目和編研的時候，一方面要求快速準確地提供檔案信息，另一方面是結合工作時間，編制檢索工具和匯編檔案文件。
1.根據(jù)數(shù)字化信息時代的要求
進一步完善檔案檢索體系，提供查找線索、揭示檔案內(nèi)容、科學管理、信息交流等功能，根據(jù)檔案利用者的實際情況和特點，完善各種檢索工具，開拓可以從不同層次和角度查找檔案的檢索渠道。
2.編索工具
以網(wǎng)絡化為發(fā)展方向，結合網(wǎng)絡技術，縮短利用者與檔案之間的距離，譬如在相關網(wǎng)站上建立有效鏈接地址，將網(wǎng)上分散的檔案信息資源集合起來，優(yōu)化檔案的檢索利用。
3.檔案編目
在熟悉檔案內(nèi)容的前提下，深入研究檔案的內(nèi)容，積極開展檔案的編研工作，深入挖掘檔案的信息資源。
三、結束語
自二十世紀五十年代以來，我國長期實行的是由國家、企業(yè)包攬職工醫(yī)療費用的公費和勞保醫(yī)療制度，該制度對保障干部、職工的健康確實發(fā)揮了積極的作用，但隨著經(jīng)濟和社會的發(fā)展，這一制度的弊端也日益顯現(xiàn)。
其中最突出的問題是醫(yī)療衛(wèi)生費用的快速增長對政府財政產(chǎn)生了巨大的壓力。據(jù)歷年來中國衛(wèi)生部公布的統(tǒng)計數(shù)據(jù)，20世紀90年代以前，我國衛(wèi)生總費用年平均增長率為17%，90年代后為24%，而同期國內(nèi)生產(chǎn)總值年平均增長率則分別為14%和21%，衛(wèi)生總費用的年平均增長率明顯高于國內(nèi)生產(chǎn)總值的年平均增長率。隨著我國經(jīng)濟體制改革的深化，有些地區(qū)的公費、勞保醫(yī)療制度使得國家財政和企業(yè)的負擔過重，實際上已經(jīng)難以維持，大批干部職工得不到基本醫(yī)療保障，已成為影響社會穩(wěn)定的重大隱患。
在中國農(nóng)村，合作醫(yī)療是中國農(nóng)村衛(wèi)生工作的基本制度之一，但事實證明，除部分試點地區(qū)和城市郊區(qū)，農(nóng)村合作醫(yī)療并沒有像預期的那樣恢復和重建，1998年衛(wèi)生部進行“第二次國家衛(wèi)生服務調(diào)查”顯示，全國農(nóng)村居民中得到某種程度醫(yī)療保障的人口只有12.56%，其中合作醫(yī)療的比重僅為6.5%.1997年之后由于農(nóng)村經(jīng)濟發(fā)展遲緩，農(nóng)村收入增長緩慢，依靠“自愿”參加的合作醫(yī)療又陷于停頓甚至有所下降的低迷階段。
至于有的地方的工會組織和醫(yī)院以互助共濟的形式開展的醫(yī)療保險業(yè)務，總體保障水平不高，規(guī)模也不大，風險分散性較弱。目前此種形式還未得到完全的肯定，有人質(zhì)疑其增加了企業(yè)負擔和風險，從而有悖于國家醫(yī)療保險體制改革的原則。
顯然，僅靠政府的力量不能完全解決全民的醫(yī)療保障問題，而且其暴露的問題也日益嚴峻。那么我國的醫(yī)療保障問題應該如何解決？答案就是大力發(fā)展商業(yè)醫(yī)療保險，讓商業(yè)醫(yī)療保險作為必要的一部分，在我國醫(yī)療保障體系改革的大潮中肩負起自己的歷史使命。
商業(yè)醫(yī)療保險在醫(yī)療保障體系中的作用
商業(yè)醫(yī)療保險擴大我國醫(yī)療保障制度的覆蓋面。雖然我國經(jīng)濟體制改革的深化和現(xiàn)代企業(yè)制度的建立都已初見成效，社會上仍將產(chǎn)生大量缺乏醫(yī)療保障的人群，而且職工只能享受半費勞保待遇，這些群體尤其渴望購買商業(yè)醫(yī)療保險。而商業(yè)醫(yī)療保險將醫(yī)療保險的覆蓋范圍擴大到能覆蓋社會醫(yī)療保險所不能覆蓋的人群。
商業(yè)醫(yī)療保險分擔高額度醫(yī)療費用帶給人們的風險。由于開展社會醫(yī)療保險時間短，資金積累有限，個人需要支付的費用多，特別是一些大病和特殊疾病的醫(yī)療費用遠遠超過了基本醫(yī)療保險的最高支付限額，使患者個人背上沉重的經(jīng)濟負擔，醫(yī)藥費用的持續(xù)上漲強化了人們的保險意識。而只有通過購買商業(yè)醫(yī)療保險才能減少潛在的風險。
商業(yè)醫(yī)療保險滿足多層次的需求。從國家已頒布的基本醫(yī)療保險制度配套文件看，人們就醫(yī)將受到更多制約，一些比較高級的診療項目基本醫(yī)療保險將不予支付費用；對部分經(jīng)濟收入穩(wěn)定、享受社會醫(yī)療保障的群體來說，社會醫(yī)療保障僅能提供最“基本”的醫(yī)療保險，保障有限，不能滿足他們的需求，而商業(yè)醫(yī)療保險則能適應高層次、特殊的醫(yī)療需求。這樣可以發(fā)揮商業(yè)醫(yī)療保險自愿投保、全面保障的優(yōu)點，在不增加國家財政負擔的情況下滿足部分特殊人群較高層次的醫(yī)療需求。
商業(yè)醫(yī)療保險發(fā)展的有利條件
我國商業(yè)醫(yī)療保險雖然起步較晚、規(guī)模不夠、產(chǎn)品還沒有豐富起來，但是經(jīng)過前一段時間的積累和探索，已經(jīng)具備了非常有利的發(fā)展條件：
國家政策的傾斜。社會醫(yī)療保險和商業(yè)醫(yī)療保險共同構筑了我國的醫(yī)療保障體系，目前我國高層領導意識到社會醫(yī)療保險還不能滿足我國商業(yè)醫(yī)療保險市場的需求，已經(jīng)高度重視商業(yè)醫(yī)療保險的發(fā)展。朱總理在1998年就指出，我國醫(yī)療保障體系改革的目的就是“力求建立一個以社會醫(yī)療保險和商業(yè)醫(yī)療保險為基礎，包括醫(yī)療福利和醫(yī)療救助的多層次的醫(yī)療保障體系”。2002年7月，副總理又對商業(yè)醫(yī)療保險發(fā)展的問題做了兩次重要的批示，肯定了商業(yè)醫(yī)療保險的成績，鼓勵大力發(fā)展商業(yè)醫(yī)療保險。
較快的發(fā)展速度。由于醫(yī)療保險風險控制難度較大，各家保險公司采取比較謹慎的發(fā)展策略，主要以附加險的形式辦理醫(yī)療險業(yè)務，其主要目的是為了提高公司聲譽、促進業(yè)務發(fā)展和積累壽險客戶。盡管如此，商業(yè)醫(yī)療保險仍然取得長足的進步。目前，國內(nèi)已有12家人壽保險公司開展了各種商業(yè)醫(yī)療保險業(yè)務。全國商業(yè)醫(yī)療保險費收入從1996年的21億元增至2002年的122億元，年平均增幅達52％，其增長幅度遠高于同期壽險業(yè)務。
一定的人才儲備。商業(yè)醫(yī)療保險要求從業(yè)人員同時具備保險和醫(yī)學方面的知識，對醫(yī)學、風險管理、市場調(diào)研、條款設計、市場推動等方面有較深刻的了解。經(jīng)過這幾年的發(fā)展，我們已經(jīng)儲備了一定數(shù)量的商業(yè)醫(yī)療保險專業(yè)人才，專業(yè)橫跨保險、精算、統(tǒng)計、醫(yī)學、法律等學科。他們與美國、德國的醫(yī)療保險專家多次在理論和實踐方面進行合作，比較系統(tǒng)和全面的掌握了醫(yī)療保險的產(chǎn)品設計、精算、風險控制等關鍵技術，并且在我國的農(nóng)村健康保險、城市社會醫(yī)療保險和商業(yè)醫(yī)療保險的實踐中取得了成功的經(jīng)驗。
初步的產(chǎn)品開發(fā)能力。針對日益高漲的市場需求，近幾年各家保險公司都在商業(yè)醫(yī)療保險產(chǎn)品開發(fā)方面進行了有益的嘗試，目前已經(jīng)積累了一定的經(jīng)驗數(shù)據(jù)，比較熟練地掌握了醫(yī)療保險開發(fā)的精算理論和方法，具備了較強的商業(yè)醫(yī)療保險產(chǎn)品開發(fā)能力。目前我國商業(yè)醫(yī)療保險市場上經(jīng)營的產(chǎn)品涉及國際上通行的多數(shù)類型和各種保障期限的產(chǎn)品，既有醫(yī)療費用型保險，又有定額給付型保險，涉及的保障期限有終身、長期和短期，涉及的人群有嬰幼兒、大中小學生、職工、婦女和部分老年人，涉及的保障內(nèi)容有意外、殘疾、住院、手術、重大疾病、特種疾病和手術、門診等100多種產(chǎn)品，為保險市場的不斷創(chuàng)新奠定了一定的基礎。
比較有效的風險控制體系。我國商業(yè)醫(yī)療保險在幾十年的發(fā)展歷程中業(yè)已摸索出一套較粗放但又行之有效的風險控制體系，無論是在定性風險控制方面還是在定量風險控制方面都取得了長足進步。在定性控制方面，涉及到產(chǎn)品、銷售、核保、理賠等環(huán)節(jié)建立了一套專業(yè)的業(yè)務流程，經(jīng)過技術處理規(guī)避風險；在定量控制方面，建立了多角度的（即分機構、分險種、分人群等）動態(tài)風險監(jiān)控系統(tǒng)，及時發(fā)現(xiàn)并控制商業(yè)醫(yī)療保險經(jīng)營中的各種風險。
由此可見，我國商業(yè)醫(yī)療保險已經(jīng)具備了比較有利的發(fā)展條件，有能力在我國的醫(yī)療保障體系中發(fā)揮其重要作用。
商業(yè)醫(yī)療保險發(fā)展需要解決的問題
但是，應該看到我國商業(yè)醫(yī)療保險發(fā)展的還不成熟，仍然存在著阻礙其發(fā)展的多方面的現(xiàn)實困難：
財稅政策對商業(yè)醫(yī)療保險的支持力度不夠。目前，財稅問題也是制約商業(yè)醫(yī)療保險發(fā)展的一個主要因素。投保人購買商業(yè)醫(yī)療保險仍然不能享受稅收優(yōu)惠，個人及絕大部分團體購買的醫(yī)療保險的保費都是在稅后支付，這不利于鼓勵團體為員工購買醫(yī)療保險，也不利于鼓勵個人為自己的健康投資。無疑會挫傷投保人購買商業(yè)醫(yī)療保險的積極性、提高保險產(chǎn)品的價格、增加商業(yè)醫(yī)療保險產(chǎn)品的難度。
規(guī)范約束醫(yī)療機構行為的法律法規(guī)不健全。長期以來形成的醫(yī)療服務主體的壟斷格局依然存在，加之我國人口眾多，醫(yī)療服務始終處于“賣方市場”，加劇了醫(yī)療費用的上漲，促使道德風險滋生。降低商業(yè)醫(yī)療保險的經(jīng)營風險，必須對醫(yī)療服務的提供方——醫(yī)院和醫(yī)生的行為進行規(guī)范，使醫(yī)院和醫(yī)生在制定醫(yī)療方案的同時考慮到醫(yī)療成本的因素。醫(yī)療衛(wèi)生服務體制的配套改革與發(fā)展商業(yè)醫(yī)療保險相輔相成，兩者缺一不可。
專業(yè)化經(jīng)營醫(yī)療保險的理念和方法還未深入人心。由于保險本身的特殊性，它涉及到保險人、投保人和醫(yī)療服務提供者三方關系，而醫(yī)療服務提供者的介入增加了醫(yī)療保險管理的難度和復雜性。但我國目前沒有專門經(jīng)營醫(yī)療保險的公司，醫(yī)療保險都是壽險公司在經(jīng)營，多數(shù)壽險公司仍然沿用壽險的管理方法、流程和理念來經(jīng)營醫(yī)療保險，結果往往是導致保費很高、保障很低，但保險公司卻虧損。
商業(yè)醫(yī)療保險專業(yè)人才資源儲備相對不足。醫(yī)療保險的經(jīng)營要求從業(yè)人員必須對醫(yī)學、精算、風險管理、市場推動等方面有較深的了解，而目前各保險公司的醫(yī)療保險業(yè)務管理者卻并未具備這些多方面的知識。同時，保險公司還缺乏高素質(zhì)的醫(yī)療保險專業(yè)營銷人員，難以向客戶詳細解釋保險條款，阻礙了業(yè)務規(guī)模的擴大。而且保險公司的基層缺乏醫(yī)療保險專業(yè)核保人員，導致在醫(yī)療保險逆選擇風險高的情況下難以保證核保質(zhì)量，增加了醫(yī)療保險的經(jīng)營風險。
經(jīng)驗數(shù)據(jù)收集、整理和分析的體系有待完善。商業(yè)醫(yī)療保險綜合性、技術性很強，它的險種設計和經(jīng)營需要有周密的市場調(diào)研、大量的基礎數(shù)據(jù)分析、嚴密的精算來支持。而我國商業(yè)醫(yī)療保險剛起步，積累的經(jīng)驗數(shù)據(jù)較少，目前都是以國外的經(jīng)驗數(shù)據(jù)作為精算的基礎，但由于投保人群特征的差異，數(shù)據(jù)必然有偏差，全盤照搬國外的經(jīng)驗數(shù)據(jù)，勢必加大商業(yè)醫(yī)療保險的經(jīng)營風險，給商業(yè)醫(yī)療保險的業(yè)務發(fā)展埋下隱患。
為了使商業(yè)醫(yī)療保險成功的擔負起自己的歷史使命，針對阻礙商業(yè)醫(yī)療保險發(fā)展的現(xiàn)實困難，我們提出相應的政策措施：
內(nèi)部機制的建立
建立多層次的經(jīng)營機構網(wǎng)絡體系。為了發(fā)揮商業(yè)醫(yī)療保險在整個國家醫(yī)療保障體系中應有的作用，必須建設好商業(yè)醫(yī)療保險經(jīng)營體系及其組織架構。這個架構中包括專業(yè)經(jīng)營主體——全國性專業(yè)性醫(yī)療保險公司、專業(yè)管理主體——壽險公司中成立的專業(yè)化醫(yī)療保險管理部門、銷售主體——銷售醫(yī)療保險為主的經(jīng)紀公司或機構以及健康服務主體——承擔管理醫(yī)療服務提供網(wǎng)絡、費用結算、后期客戶健康服務等工作的專業(yè)性健康管理公司，逐步形成“經(jīng)營—行銷—服務”一體化的專業(yè)性組織體系。
完善內(nèi)部管理制度和運行機制。在行業(yè)中各經(jīng)營單位建立起自上而下的統(tǒng)一、規(guī)范、高效、便利的內(nèi)部業(yè)務標準、管理制度和運行機制體系。包括全行業(yè)統(tǒng)一標準、管理制度體系和運行機制；建立起行業(yè)內(nèi)部信息交流和基礎研究體系。鑒于醫(yī)療保險業(yè)務的特性和醫(yī)療費用支出的多邊性，在險種費率和保障責任上要求較大的靈活性和組合性，在風險控制上要求各類數(shù)據(jù)的多樣性和準確性，因而，長期的基礎研究及必要的信息交流和利用，就成為發(fā)展商業(yè)醫(yī)療保險不可或缺的基礎工作。
建立健全多層次的人才培養(yǎng)體系。為培養(yǎng)出高素質(zhì)的醫(yī)療保險專業(yè)化人才隊伍，應建立以有關大學、研究機構和各個經(jīng)營機構為主體，其他專業(yè)管理協(xié)會為輔助的、多層次的醫(yī)療保險專業(yè)人才教育培訓體系。
建立科學高效的風險防范系統(tǒng)。醫(yī)療保險的可控性經(jīng)營風險主要包括決策性風險和經(jīng)營管理風險。它主要涉及業(yè)務開展中售前、售中和售后的各個環(huán)節(jié)。加強風險防范的重點在于根據(jù)現(xiàn)行政策，充分利用各種條件，制定合理發(fā)展戰(zhàn)略，調(diào)動醫(yī)療服務提供者參與費用控制的積極性；在業(yè)務開展的各個環(huán)節(jié)建立起相關風險控制機制。主要做好業(yè)務規(guī)劃制定、市場調(diào)研分析、經(jīng)營模式選擇、產(chǎn)品開發(fā)定位、核保和理賠、業(yè)務統(tǒng)計分析、信息反饋等工作，最終實現(xiàn)既能開拓市場，又能控制經(jīng)營風險的目標。
外在環(huán)境要求和配套政策支持
加強法律和財稅政策的支持。在構建新的醫(yī)療保障體制的過程中，應盡快明確商業(yè)醫(yī)療保險的法律地位。政府的角色，主要是制定有利于商業(yè)醫(yī)療保險發(fā)展的財稅政策，根據(jù)經(jīng)營業(yè)務的性質(zhì)，確定不同的財稅待遇。稅收政策是政府支持商業(yè)醫(yī)療保險最主要的方法之一，市場經(jīng)濟條件下的財稅政策不僅對商業(yè)醫(yī)療保險的供需雙方具有雙重的調(diào)節(jié)功能，而且可以擴大醫(yī)療保險覆蓋面，促進經(jīng)濟發(fā)展和社會穩(wěn)定。
