發(fā)布時間：2023-03-08 15:28:17
序言：寫作是分享個人見解和探索未知領域的橋梁，我們?yōu)槟x了8篇的血透室實習護士樣本，期待這些樣本能夠為您提供豐富的參考和啟發(fā)，請盡情閱讀。
【關鍵詞】血透室護士;危害因素;防護措施
血透室是醫(yī)院感染高危險性的工作區(qū)之一,血液感染乙肝病毒(HBV)、丙肝病毒(HCV)等的機率很高,各種化學消毒劑,濃度較高的有毒氣體隨時影響著血透室護士的健康。因此,如何做好護士的防護工作尤為重要。本人結合工作中的實際情況,現(xiàn)將血透室護士的職業(yè)危害因素及防護措施總結如下。
1.職業(yè)危害因素
1.1 化學因素。主要是化學消毒劑的污染:過氧乙酸、次氯酸鈉、醋酸、甲醛等用于各種血管路、透析器、透析機、水處理機的消毒。含氯消毒液用于各種機械、一次性物品(輸液器、注射器、穿刺針、廢棄血路管、透析器)的浸泡消毒,機器表面的擦拭消毒及每日的地面消毒。頻繁的血壓計袖帶消毒。配液中的污染:透析粉A劑中含有冰醋酸,在配制中冰醋酸易揮發(fā),產(chǎn)生刺激性氣體,長期吸入可損害醫(yī)護人員的身心健康。
1.2 生物因素。眾多研究表明,發(fā)生被感染病人污染的銳器傷是導致醫(yī)務人員發(fā)生血源性傳播疾病最大職業(yè)危險,血透室護士因工作的特殊性,隨時都可能不可避免的接觸患者的血液、體液、分泌物等,如:動靜脈穿刺意外針刺傷,污血濺到皮膚上、眼睛內(nèi),而乙肝和丙肝患者占多數(shù),還有HIV患者,眼、鼻、口腔暴露于污染血液和體液感染HIV的感染 率為0.1 %、皮膚暴露感染HIV的感染率為0.1 %。[1]因此,針刺傷和銳器傷不僅引起皮膚黏膜損失,更危險的是血源性疾病的傳播。
1.3 物理因素。
1.3.1 紫外線的傷害。紫外線常用于血透室的空氣消毒,是眼和肺最危險的刺激因素之一。易引起頭暈、惡心等癥狀,長期接觸可致肺氣腫和肺組織纖維化。紫外線照射對人的眼睛和皮膚具有刺激性。紫外線空氣消毒過程中,如果直視可造成眼炎、皮膚水腫、紅斑、皮炎等癥狀。
1.3.2 血透室的噪音。主要來源于透析機、水處理設備、心電監(jiān)護儀設備等發(fā)出的聲音,尤其是透析機,由于透析過程中情況復雜,不可避免地經(jīng)常遇到因緊急情況而報警的警鈴音,這些警鈴音形成的噪聲能引起機體的應激反應,包括生理反應和心理反應,二者常同時發(fā)生,互為因果,噪聲干擾嚴重者可使機人員間溝通效果差,影響工作效率。
1.4 心理因素。心理因素是影響血透室護士身心健康最主要的因素之一,研究表明,心理變量比生理變量的影響大。進行血液透析治療的有許多急危重病人,血透室護士需要經(jīng)常加班,隨著血透凈化技術的高度發(fā)展,還必須不斷更新知識,迅速掌握各項行之有效的新技術,新觀念等。在透析過程中患者并發(fā)癥隨時都可能危及生命,機器隨時都可能出現(xiàn)故障。高難度的動靜脈穿刺都會給護士帶來很大的心理壓力,血透患者大都存在抑郁、焦慮、恐懼等心理問題,對安排機位不理解而大發(fā)脾氣。這樣均會導致護士精神高度緊張使身心疲憊,很多差錯都在心理疲勞過程中發(fā)生。這樣要求我們護理人員比醫(yī)生掌握更多方面的知識,比如心理學、倫理學等。能使護士心理壓力自我緩解,更高效的從事護理工作。
2.預防措施
2.1 化學因素的防護。定時開窗通風,加強室內(nèi)空氣流通,降低室內(nèi)化學消毒劑的濃度,認真配置化學消毒液,使之存放在完整加蓋的容器內(nèi) ,防漏出、溢出,容器隨時加蓋 。并戴口罩、帽子、手套,更換衣服、鞋子,如不小心弄在皮膚或眼睛上應快速在流水下反復沖洗。沖洗復用的管路時管口應朝下排入廢水桶內(nèi),切勿對著人。除做好上述保護措施外還應系圍裙、戴袖套、戴防護目鏡。
2.2 生物因素的防護。嚴格執(zhí)行消毒隔離制度,規(guī)范護士的基本操作,安全處理各種銳器,用過的一次性針頭、輸液器、輸血器、內(nèi)瘺穿刺針、管道透析器隨時毀形浸泡,禁止雙手回套針帽,折安瓿包紗布,不能徒手處理破碎的玻璃,杜絕感染風險。兩人下機時拔針者應將針頭方向朝自己,管道端給協(xié)助者,以防污染的針頭刺傷皮膚,如皮膚一旦受傷應立即擠出少量血液用流動的自來水沖洗,然后用碘酒、酒精消毒后包扎。視情況注射破傷風抗毒素、抗乙肝病毒高價抗體和乙肝疫苗等。如銳器可能被HIV、HBV等特殊病毒污染時應于傷后24 h內(nèi)報告醫(yī)院防染辦,并檢測相關抗體,進行周期性復查6個月。做到早期預防,每半年進行一次體檢,在平時工作中做好自檢。皮膚破損者不安排在陽性區(qū),被血液污染的手套、衣服及時更換。血透室床單、被套應一人一用,換下的污染床單、衣服、被套應先用0.2 %過氧乙酸浸泡2 h,再送洗衣房清洗,減少交叉感染。
2.3 物理因素的防護。
2.3.1 紫外線照射消毒時,室內(nèi)不宜留人。照射結束后,注意通風換氣,尤其要按時關燈。
2.3.2 水處理室建立密封隔離墻,使噪音維持在40分貝以下,同時避免搶救監(jiān)護儀器聲音過大。自覺保持室內(nèi)安靜,工作人員做到四輕:說話輕、走路輕、操作輕、開關門輕,做好儀器設備的保養(yǎng)和維修,調(diào)整機器的報警音量,加強巡視,減少報警發(fā)生率。減輕噪聲污染。盡可能選用噪音小、功能好的儀器設備,定期檢修器械車,保持室內(nèi)安靜。
2.4 心理因素的防護。血透室在工作設計和工作安排上要符合衛(wèi)生學要求,合理使用人力資源,加強科室人員的配備,適當調(diào)整工作強度和工作時間,創(chuàng)造良好的工作氛圍,減輕血透室護士職業(yè)緊張和心理壓力;安排豐富多彩的業(yè)余生活,舒展護士因緊張工作帶來的心理疲憊,從而較快地調(diào)整心態(tài),更好地投入工作;采取科學彈性排班、輪班的方法,將心理性職業(yè)損傷降低到最低限度。
3.小結
血透室工作人員正確對待是有效防護的關鍵,同時改進血透室環(huán)境,完善防護措施是減少潛在危險的有效途徑。職業(yè)危害是多因素的,加強職業(yè)安全教育和整體素質教育是自我防護的基礎,加強管理,規(guī)范操作。
參考文獻
社會不斷發(fā)展進步，化學化工起到至關重要的作用。人們的衣食住行都伴隨著化學成果，對高職化工專業(yè)學生來說化工知識和技能是他們今后繼續(xù)學習的一門重要基礎知識，也是他們成為化工專門人才的基本保障。而現(xiàn)狀是他們都存在不愛學習的通病，這就要求教師要尋求適當方式改變現(xiàn)狀。互動式學習方式能調(diào)動學生學習化工知識的積極性，挖掘學生學習的內(nèi)在潛能，培養(yǎng)學生自主學習的興趣，提高學生獨立思考和交流溝通能力，提高發(fā)現(xiàn)問題和解決問題能力，提高收集、分析、利用的綜合能力。
根據(jù)教學節(jié)點確立適當?shù)膯栴}
確立熱點問題讓學生動在教學熱點上確立熱點問題要注意問題應該是學生熟悉的、關注度高的。熟悉的關注度高的問題有利于教學互動，有利于增加學生互動的興趣，有利于學生大膽提出自己的觀點。如果問題生僻互動難以開展，會事倍功半。如在《綠色化學》緒論教學中引出問題:化學對人類的文明發(fā)展和進步作出了巨大的貢獻，化工產(chǎn)品在更大程度上提高了人類生活質量。藥品的發(fā)展減輕了人類的痛苦，延長了人類的壽命;農(nóng)藥和化肥的大力發(fā)展使人類得以增產(chǎn)增收，減輕了人口增長對食物需求的壓力;材料化學美容美化了人類生活的環(huán)境，等等。然而這些傳統(tǒng)化工產(chǎn)品的生產(chǎn)和使用促進人類發(fā)展的同時，對整個人類賴以生存的生態(tài)環(huán)境造成了嚴重后果和破壞，人類正面臨著最為嚴峻的環(huán)境危機。那么傳統(tǒng)化工是怎樣造成環(huán)境危機的呢?都造成哪些方面的環(huán)境危機?危機的程度怎樣呢?如何能解決或是至少不再造成環(huán)境危機的問題呢?圍繞這些問題進行互動，課堂效果很好，很容易達到預期的目的。確立教學重點問題讓學生動在教學重點上重點和難點是教學中的重中之重，教師必須吃透大綱和教材，把握好重點和難點，使確立的互動問題有價值，同時采取不同的教學手段激發(fā)各層次學生的興趣，使學生在思維碰撞中生成知識。如在《綠色化學》講授固體酸催化劑時，從傳統(tǒng)無機酸催化劑入手引入教學重點和難點互動問題。在一些有機合成中經(jīng)常利用傳統(tǒng)無機酸做催化劑，但是無機酸又具有強的腐蝕性，存在污染環(huán)境的問題，所以使用無機酸催化進行有機合成不符合綠色化學原則。那么固體酸能不能代替?zhèn)鹘y(tǒng)酸進行有機合成呢?固體酸能否解決腐蝕和環(huán)境污染的問題呢?從而提出固體酸與傳統(tǒng)酸在性能上有哪些不同，固體酸有哪些方面的優(yōu)良性能，又有什么樣的結構特點。
【關鍵詞】 血液透析護士；綜合能力；培養(yǎng)
文章編號：1004-7484（2013）-10-5741-01
長期以來由于血液透析室?？菩詮姷奶攸c，血液透析室護士重視?？萍寄艿恼莆?，忽視了綜合能力的培養(yǎng)，存在很大的安全隱患，直接影響患者治療效果和護理質量?，F(xiàn)將血液透析室護士存在問題及對策進行探討。
1 存在問題
1.1 管理者將培訓重點放在護士對透析機的熟練操作上，忽視了其他能力的培養(yǎng)。
1.2 個人不重視學習 個別護士認為只要掌握了血液透析技術的操作就可以了，缺乏主動學習的動力，這種現(xiàn)象特別體現(xiàn)在高年資護士。
1.3 護士責任心不強 未嚴格執(zhí)行各項規(guī)章制度。
1.4 急救能力低 表現(xiàn)在搶救危重患者時與醫(yī)生配合不默契，急救技能不熟練。
1.5 護理文件書寫質量低 醫(yī)學術語使用不準確，護理記錄缺乏內(nèi)涵質量。
1.6 職業(yè)防護意識淡漠 護士銳器傷時有發(fā)生。
1.7 基礎護理不到位 危重患者透析治療時，忽視了基礎護理的落實。
1.8 法律意識淡漠 非搶救患者時，護士盲目執(zhí)行醫(yī)生口頭醫(yī)囑等。
2 對 策
2.1 護士長重視?？谱o士綜合能力的培養(yǎng)，將相關培訓項目納入平時的業(yè)務學習計劃，認真落實，不流于形式，根據(jù)護士考核情況再進行個體化培訓，以達到預期效果。
2.2 加強對護士的教育和引導，營造良好的學習氛圍，以自學為主，科室培訓為輔，高年資護士帶領低年資護士開展業(yè)務講課，科研創(chuàng)新，護士間交流學習心得和工作經(jīng)驗，積極進取，不斷更新知識。
2.3 制定，完善落實規(guī)章制度是風險管理的前提，是預防差錯事故，提高工作質量的保證[1]。強化護士崗位職責和工作責任心，認真執(zhí)行各項規(guī)章制度。透析治療過程中，護士加強巡視和觀察病情，熟練掌握透析并發(fā)癥的處理和護理，護士長不定時檢查制度執(zhí)行情況，各專業(yè)組長加強督促落實。
2.4 定期對護士進行急救技能的培訓，不定期地抽考，要求人人掌握，并將考核成績納入個人績效考核。
2.5 指導護士準確使用醫(yī)學術語，加強?？浦R的學習，護理記錄體現(xiàn)專科特點。
2.6 強調(diào)職業(yè)防護的重要性和必要性，完善各項防護措施，認真執(zhí)行標準預防，加強督促檢查，提高護士職業(yè)防護的自覺性和依從性。
2.7 對本病房的透析患者實行專人接送，認真填寫病房和血液透析室患者交接登記（包括患者生命體征，血管通路，心電監(jiān)護，吸氧，皮膚，引流管等），以保證患者在透析過程中得到連續(xù)性的護理，防止了壓瘡，引流管脫落等不良事件的發(fā)生。
2.8 強化護士法律意識和自我保護意識，加強和醫(yī)生的溝通，非搶救患者不執(zhí)行口頭醫(yī)囑，透析器復用，必須在患者及家屬簽署透析器復用知情同意書后方可復用。
3 小 結
血液透析是終末期腎衰竭患者的腎臟替代療法，專業(yè)性強，風險性大，治療過程中存在各種不安全因素。血液透析室作為進行血液透析治療的場所，是護理高風險部門[2]。加強護士自身素質的培養(yǎng)和提高是預防血液透析室差錯的關鍵[3]。通過對血液透析室護士急救技能，護理文件書寫等綜合能力的培養(yǎng)，有助于降低護理風險，進一步提高治療效果和護理質量，提高危重患者的搶救成功率，真正實現(xiàn)對患者優(yōu)質、高效、安全的護理服務。
參考文獻
[1] 楊順秋.護理安全管理[J].南方護理學報，2004，11（7）：1-2.
中圖分類號：331.1 文獻標識碼：B 文章編號：1729-2190(2008)8-0086-02
對于維持性血液透析(HD)的患者來說，透析治療是一種終身替代療法，其過程漫長而艱難，透析期間病人軀體方面出現(xiàn)某些不適，這就需要護理人員無微不至的關懷和真誠的關心，采取相應的舒適護理。舒適護理模式又稱“蕭氏雙C護理模式”，于1 99 8年臺灣華杏出版機構總裁蕭豐宣先生提出的。舒適護理模式是指：使人在生理、心理、靈性、社會上達到最愉快的狀態(tài)，或縮短、降低其不愉快的程度。2 007年1月~2007年12月，我科將舒適護理模式運用于HD病人，使其愉快的接受HD治療，現(xiàn)已取得較滿意的效果。
1臨床資料
隨機抽取2007年11月~2007年12月進行HD的病人60例，其中男2 8例，年齡28~69歲，女32例，年齡33~76歲，都是慢性腎功能衰竭而進行HD的病人，每周2~3次，每次4~5小時。
2護理
*2.1HD前的舒適護理
2.1.1心理舒適護理
對于HD病人，特別是初次透析治療的病人，護理人員應耐心講解透析治療的目的、過程及有可能出現(xiàn)的情況，使病人減輕緊張心理，以增加安全感，取得積極的配合。并向病人講解透析治療必須要建立2個血管通道，穿刺針頭較粗，穿刺時較一般靜脈穿刺痛，但一般人都能忍受，同時在穿刺時與病人交流，以分散其注意力，減輕患者的疼痛與不舒適感。
2.1.2讓病人采取舒適的
因HD治療一旦開始，病人的肢體活動將會受到一定的限制，透析時間長，特別是直穿患者，穿刺肢體的移動直接影響到血流量，影響透析效果，或血流量達不到，穿刺失敗而再次進行穿刺，會給患者帶來痛苦。
2.2透析治療中的舒適護理
2.2.1HD中舒適的環(huán)境
透析室設施寬敞、光線明亮、整潔，配備有冷熱空調(diào)、電視機，調(diào)節(jié)好溫濕度，室溫在2 3℃左右，濕度為55%左右，讓病人在HD過程中感到冬暖夏涼。
2.2.2做好生理舒適的護理
一般每次透析治療需4~5小時，許多病人對臥床4~5小時難以忍受，特別是初次透析的患者因不太適應，加上緊張，故在透析過程中，護理人員在保護好穿刺肢體的情況下，可協(xié)助患者適當更換，必要時給予按摩，也可以聽聽音樂等以減輕患者的身體不適，盡量讓病人在較舒適的情況下完成透析治療。
2.2.3HD病人飲食舒適的護理
我院為透析治療的病人免費提供午餐。搖床至半臥位，使病人在方便的位置進食，不方便進食者護士協(xié)助進餐，餐后協(xié)助整理床鋪，搖床使病人處于舒適的。
2.2.4透析治療過程中的心理
大多數(shù)HD病人，在治療過程中表現(xiàn)出不同程度的焦慮、急躁、悲觀、失望和抑郁等心理狀況，護理人員針對病人不同心理采取相應的心理護理，理解和同情病人，關心體貼病人，盡量減輕病人的思想負擔，使其積極愉快地以最佳心理狀態(tài)參與治療。
2.2.5減輕患者社會不適感
因腎功能衰竭病人需要長期依賴HD治療?；颊咄蚣彝ソ?jīng)濟、醫(yī)療費用、家庭關系等情況認為自己是家庭、社會的負擔，對自己的病情失去信心，醫(yī)護人員應積極采取社會特別是家庭的支持、配合，勸導家屬在患者面前不僅要保持良好的心境，還要安慰鼓勵患者，提高病人的生存質量，延長生命，為家庭、社會做出力所能及的事情，以得到家庭、社會的認可，減少患者的社會不適感。
2.2.6在進行HD治療過程中，應注意觀察病情變化，嚴密觀察生命體征，嚴格遵守醫(yī)囑準確及時給藥，做好HD觀察表的記錄，及時解決報透析報警，解除透析治療過程 中可能發(fā)生的不適。
2.3透析治療后的舒適護理
在透析治療結束后，以壓迫止血法止血，壓迫點要正確，力度適當，動脈穿刺壓迫止血時間要長，[1]內(nèi)瘺壓迫既要不出血，又不能完全阻斷血流，用聽診器在止血帶的近心端可聞及血管雜音并可觸及血管貓?zhí)錁诱痤澕纯伞?/p>
血液透析失衡綜合征是在血液透析過程中或結束后發(fā)生的急性并發(fā)癥，常見于兒童、老人及透析前有中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的患者，發(fā)生率達3.4%-20.0%[1]。主要表現(xiàn)為神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，輕者現(xiàn)現(xiàn)惡心、嘔吐、頭痛等，較重者常會出現(xiàn)震顫、抽搐、煩躁、昏迷等，嚴重者可能會危及生命安全。本文回顧性地分析我院5年來收治的124血液透析患者在透析治療的基礎上通過全程護理獲得良好救治的經(jīng)驗，總結報告如下。
1 臨床資料
2008年6月～2013年8月，本院行血液透析病人124例，其中男78例，女46例；年齡11-85歲，平均54.6歲；慢性腎功能衰竭106例，急性腎功能衰竭18例，累計透析3269次，出現(xiàn)失衡綜合征10例，占8.1%。經(jīng)過全程精心護理，無死亡發(fā)生。
2 全程護理措施
2.1健康教育 對患者和家屬講解有關疾病與透析方面的常識，告訴他們血液透析是一種較安全、易行、應用廣泛的血液凈化治療方法，說明其間引起的一些急性并發(fā)癥屬于可控范疇，提高對疾病和治療的認識，增強患者治療信心，調(diào)整心態(tài)，配合治療。
2.2心理護理 通了解患者基本屬性、機體狀況及患者對治療的態(tài)度，有針對性地進行心理疏導，例如對初始透析患者，護士應該加強與他們的交流以取得信任，宜建立良好的護患關系，多精神鼓勵，以減少患者緊張、焦慮情緒，克服自身的消極狀態(tài)，提高其依從性。
2.3基礎護理 病室內(nèi)安靜整潔，溫度、濕度適宜，患者平臥或側臥，頭偏向一側，解開衣領、衣扣、褲帶，以減少呼吸道阻力；隨時觀察意外發(fā)生，收機時體外循環(huán)血液要回干凈，防止空氣栓塞；血管、消毒穿刺部位選擇合適，建立血管通路熟練、輕巧，首劑肝素量從血管靜脈端注入；出現(xiàn)呼吸困難者及時給氧，并清除呼吸道分泌物；做好口腔護理，保持口腔清潔，注意補液速度、維持水、電解質及酸堿平衡。
3預防護理
了解患者病情、飲食、體重增加、出入量、血尿素氮、肌酐等有無出血傾向，根據(jù)醫(yī)囑設置血液透析時間、超濾量。可有效防止或減少失衡綜合征發(fā)生的具體措施包括：①透析頻率和強度要充分以減少透析時間，首次透析時間縮短至3-4小時；②對急性腎功能衰竭患者 在首次透析及誘導透析時，在透析1h后及透析結束時分別常規(guī)給予50%葡萄糖60-100ml糖尿病患者給予3%氯化鈉40-60ml）；對低鈉血癥者可采用高鈉透析液；危重患者在透析時應及時給予O 2 吸入，防止腦缺O(jiān) 2。③限制鈉鹽和水的攝入，合理控制蛋白質的攝入力爭使患者在兩次透析期間體重增加在1～2kg以內(nèi)。
4對癥護理
①失衡綜合征輕度者可用50%葡萄糖40～60mL靜脈注射。②癥狀明顯者應靜脈滴注20%甘露醇250ml，并減少負壓流量，出現(xiàn)較重嘔吐、躁動不安者通過采取立即減慢血流量，靜推50%GS 40ml，調(diào)高透析液鈉濃度。③嚴重者更要嚴密觀察心率、心律、血壓和呼吸改變，如果在透析過程中出現(xiàn)抽搐、遲鈍或昏迷，應立即停止透析。若患者出現(xiàn)呼吸道梗阻，紫紺或呼吸停止，要立刻進行人工呼吸，氣管插管，并準確記錄抽搐的部位、順序、持續(xù)時間，以對癥治療控制；抽搐時勿強行按壓抽搐肌肉，以免骨折，可在大關節(jié)處給予保護，有假牙者宜取出，防止咬傷舌肌，為防止下頜關節(jié)脫臼，上下牙間置一舌鉗；出現(xiàn)癲癇樣發(fā)作，可靜脈注射10mg 安定。
5 病情監(jiān)護
護士要加強責任心，透析中嚴密觀察患者的血壓、意識狀態(tài)等，做好護理記錄。每小時測BP一次，并同時記錄TMP、每小時超濾量、肝素追加量等，當患者出現(xiàn)發(fā)冷、發(fā)熱、眩暈、出汗、嘔吐癥狀時立即查BP并通知醫(yī)生。對在透析中發(fā)生輕度失衡綜合征者，可立即減小血流量，降低TMP，靜脈回路給予高張鹽或高滲糖；對嚴重的失衡綜合征患者，應停止透析，對癥處理，抽搐或昏迷者注意保持呼吸道通暢，及時行O 2吸入，同時給予支持療法。
6飲食護理
血透患者的生活質量與預后，一半取決于透析效果，另一半則取決于飲食起居與患者的自我監(jiān)控。病人清醒后應給予高熱量、高維生素、易消化的食物，如雞蛋、牛奶、瘦肉、魚等，控制鉀、磷攝入，補充維生素。但要控制攝入量，防止體重增加過快，尤其對長期透析的患者應當控制飲食、飲水量以調(diào)整患者的干體重，患兒則要防止因飲食控制而發(fā)生營養(yǎng)不良。
7出院患者后續(xù)措施
采用、電話回訪或發(fā)放健康宣傳卡的方式，督促患者下次血透時間及次數(shù)，指導患者及其照顧者做好出入液量，控制好干體重，監(jiān)測血壓、血糖等相關的記錄，提醒注意適當?shù)幕顒雍蜖I養(yǎng)。
8體會
失衡綜合征表現(xiàn)為一系列全身性和神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，主要是首次透析、高血壓、透析前有中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀、高效透析等誘發(fā)因素造成透析患者腦脊液壓力和尿素水平高于血液中水平，因而導致繼發(fā)性腦水腫[2]，多數(shù)患者在透析結束后12～24小時恢復正常，但若應對處理不當，嚴重者會危及生命安全。所以在透析治療的同時，做好全方位的護理服務，也是發(fā)揮療效的關鍵。透析前應做好心理護理和基礎護理，準備完成工作。透析過程中采取各種方法預防并發(fā)癥發(fā)生，及早發(fā)現(xiàn)透析失衡綜合征的先兆，出現(xiàn)后則采取積極有效的對癥護理措施，同時關注病情監(jiān)護，強調(diào)飲食護理，透析前后做好疾病知識教育和保健，預防透析失衡綜合征的發(fā)生。
參考文獻：
有學者提出要建立本科自我評估服務項目（graduateprogramself-assess-mentservice），其建立的教育測試服務量表（educationaltestingservicescales）可用于本科護理教學質量的評價，該量表包括師資隊伍、學生、學術項目和資源4個方面。Salsali建立了一個客觀、綜合的護理教學效果評價系統(tǒng)并編制了評價問卷，包括6個部分，第1部分為評價對象個人和專業(yè)背景資料；其他5個部分主要評價護理教育評價者對教學效果評價、評價輸入標準、評價過程標準、評價輸出標準和評價活動的感知。Salsali使用該評價問卷發(fā)現(xiàn)，系統(tǒng)、連續(xù)的教學評價有助于提高教學效果。
Justham和Timmon用網(wǎng)絡課程工具調(diào)查表（WebCTquestionnaire）來評價292名注冊后護士的循征實踐能力。它是一種基于網(wǎng)絡的統(tǒng)計學方法，包括21個問題。Hsiao等使用健康促進問卷評價學生進行30學時健康促進課程學習后的效果。在護理技能教學評價中，Klein根據(jù)現(xiàn)在使用的“護理核心能力教學模式”，編制了護理核心能力教學評價模式，通過自評、他評、調(diào)查、測量、專家咨詢、標準化病人考試、客觀結構化考試等多種方法對學生進行評價，從而形成了一套完整的評價體系。Major也對原有的客觀結構化臨床考試（objectivestructuredclinicalexamination，OSCE）進行修訂，進一步提出使用旋轉3站式OSCE對學生的護理技能培訓的效果進行評價。Elgie等對學生進行16學時的急救技能訓練后，用“現(xiàn)場模擬緊急情況分數(shù)（On-sitemockemergencysce-nariosscores）”來評價護理專業(yè)學生運用急救知識和技能的能力。
臨床護理教學評價方法
目前，世界各國護理研究人員常采用《六維度護理臨床能力量表》來評估四年級學生的臨床護理能力。該量表由Schwirian于1978年編制，其信度和效度得到了廣泛的驗證。Lee-Hsieh等采用包括護理能力、溝通協(xié)作能力、管理教學能力和專業(yè)自我成長能力等4個維度評價問卷，對本科學生臨床能力進行評價。Susanne等研究結果顯示，在臨床實習中同行評價和自我評價比教師的評價更有效，該法一直被視為是評價方法的“金標準”。Kuiper在臨床教學中使用自我調(diào)控學習目標法對40名二年級本科學生進行干預，并用自我調(diào)控學習模式（self-regulatedlearningmodel，SRL）評價學生的評判性思維能力。埃克塞爾西奧學院（ExcelsiorCollege）建立了一個關于臨床系統(tǒng)管理和健康護理信息的本科生網(wǎng)絡課程。運用問卷、訪談、標準化量表和課程評價等對其教學效果進行評價；同時，也使用了學習動機策略問卷（MotivatedStrategiesforLearningQuestionnaire，MSLQ）評價學生學習動機和方式。學習動機部分包括評價學生學習的預期目標和價值成分（目標價值，外在和內(nèi)在目標定位）；學習方式部分包括評價認知對策、元認知對策及資源管理對策。
國內(nèi)護理教育評價方法
目前，國內(nèi)醫(yī)學教育評價機構是由國家教育部或衛(wèi)生部統(tǒng)一負責，護理教育仍用臨床醫(yī)學教育評價體系進行評價，并未單列護理教育的評價體系，且尚未制訂統(tǒng)一的評價標準。
1學校護理教學評價方法
學校課堂教學常采用以課堂為基點的教學評價、教師行為評價、學生行為評價、教師成長評價和學生發(fā)展評價等綜合評價方法，其教學效果應將專家評價與同行評價、學生評價的意見統(tǒng)一起來進行綜合評定。目前，對護理專業(yè)課堂教學的評價使用較多的工具是《護理教師課堂授課量表》。多元化評價方法在《護理學導論》課程中的應用取得了一定的效果，因而被認為是提高教學質量的一種有效方法。劉鑫和馬玉萍制訂了學生感知護理“雙師型”教師課堂教學質量評價表以評價“雙師型”教師授課質量。建立科學的技能教學評價方法有利于對技能教學效果進行有效的客觀評價。通常每一項護理操作都應有相應的評價指標和評價標準。楊麗娜等制訂了“護理操作技術難度評價體系”，該評價方法統(tǒng)一了護理操作技術的考核標準，便于對護理操作考核進行科學管理。目前，我國護理實訓課多采用終結性評價方法，導致了師生過于關注期末的實訓考核成績。為了彌補其不足，將“形成性評價”應用于護理實訓課程中。該評價方法有知識、技能和態(tài)度3個維度，自評、互評和師評3個主體以及10個評價指標。羅先武制訂了“以問題為基礎的實驗教學模式”的評價方法，包括客觀評價、主觀評價和遠期評價三大指標。該評價方法可用于護理學基礎實驗教學評價，為構建以問題為基礎的實驗教學效果的評價標準提供了一定的借鑒作用和參考價值。張少羽制訂的階梯遞進式三級實踐教學評價方法，涵蓋了護理課程評價和護士職業(yè)能力評價2個層面。
2臨床護理教學評價方法
傳統(tǒng)臨床教學評價方法主要通過帶教教師考核學生的理論和操作來完成?，F(xiàn)階段各教學醫(yī)院根據(jù)多年的臨床教學經(jīng)驗，不斷地探索出各具特色的評價方法和工具。
傅紅瓊對臨床帶教教師常用的評價方法進行了研究，發(fā)現(xiàn)操作考試法、觀察法和理論考核法是最常用的評價方法，但最有效的評價方法依次是觀察法、整體護理考核法和操作考試法。項穎卿將模糊綜合評價法運用于臨床護理見習教學評價中，研究證明該方法能科學、定量地評價見習教學質量。
梁爽等將雙向評價方法運用于護理臨床教學中，該評價法將及時評價和終末評價結合起來，從“教”“學”、“管”等3個方面激發(fā)教師、學生及教學管理人員的積極性。陸靜波等使用360°考核量表對臨床實習學生進行綜合評估，該量表包括護理品德、護理知識、護理技能、護理能力和護理服務5個指標。婦產(chǎn)科臨床教學采用多元化的評價方法，其評價體系包括學生護理教學查房質量評價、臨床教師理論課授課質量評價、科室整體護理教學質量評價、臨床實踐師生雙向評價、以及學生出科考核的總體教學評價。鄭潔等編制的護理本科生臨床實習質量綜合評價量表可以對學生臨床實習質量進行綜合評價。國內(nèi)有學者對學生臨床能力的評價方法進行了系統(tǒng)研究，制訂的評價體系包含7個一級指標和39個二級指標。在此基礎上，采用德爾菲法（Delphi）和層次分析法制訂了學生臨床綜合能力評價體系。趙靜霞制訂了高等護理教育畢業(yè)生多站式考核評價方法，該方法有9個非常有必要指標，8個很有必要指標和6個有必要指標，可以對學生的實習質量進行全程的評價。
小結
【關鍵詞】尿毒癥；血液透析；飲食；護理
【中圖分類號】R473 【文獻標識碼】A 【文章編號】1004-7484（2013）02-0189-02
1 尿毒癥血液透析患者的營養(yǎng)需求
1.1 熱量
充足的熱量是提高營養(yǎng)狀態(tài)的前提，透析患者熱量攝入必須充足，以滿足機體活動及治療本身的需要，達到維持體重，亦可避免蛋白質作為熱源質分解而產(chǎn)生更多的代謝產(chǎn)物，不僅加重蛋白質營養(yǎng)不良，更加重酸中毒并促進高鉀血癥，引起病情加重。透析患者輕度活動狀態(tài)下建議攝入熱量35-40kcal/（kg.d） （1kcal=4.184kj）；對于活動量大、合并嚴重感染、創(chuàng)傷、燒傷時患者處于分解代謝亢進狀態(tài)，攝入熱量應達到45kcal/（kg.d）。如熱量不足，在患者無糖尿病的情況下可增加各種碳水化合物的攝入，以多糖為主，限制單糖及雙糖的攝入，如蔗糖、麥芽糖、葡萄糖。透析當日，如攝入的熱量不足，宜引起低血壓、低血糖等癥狀。
1.2 蛋白質
當腎衰早期階段，血肌酐大于2mg/dl，應給予低蛋白飲食，透析開始后，可以根據(jù)患者每周的透析次數(shù)決定患者蛋白質的攝入量。如每周透析3次的患者，蛋白質的供應量為1.5g/（kg.d）；每周透析2次的患者，蛋白質的供應量為1-1.2g/（kg.d）。在質的方面，必須注重蛋白質的優(yōu)質化，2/3以上或80%應給予高生物價優(yōu)質蛋白，如蛋清、牛奶、瘦肉、魚等動物蛋白，這樣的優(yōu)質蛋白比植物蛋白人體必需氨基酸的含量高，合成人體蛋白質的利用率高，產(chǎn)生代謝廢物少。
1.3 脂肪
脂肪的攝入量為40-60g/d，烹飪油以鼓勵患者多用植物油及人造黃油。膽固醇的每日攝入量應小于300mg。由于雞蛋蛋黃的膽固醇較高，所以可以食用蛋白，每日只進食1個蛋黃。不飽和脂肪酸與飽合脂肪酸應保持1.5-1.0左右。避免進食無鱗的魚、動物內(nèi)臟和蟹等。
1.4 水
大多數(shù)血液透析患者少尿或無尿，嚴格控制水的攝入，維持水平衡是預防并發(fā)癥、提高存活率的重要環(huán)節(jié)。透析間期進水過多引起水潴留，嚴重者可因循環(huán)負荷過重而死亡。透析中超濾過多會引起低血壓、心絞痛、心律失常和肌肉痙攣。原則上每日進水量=尿量+透析超濾水量/透析間隔天數(shù)+500ml。判定水分限制的最好指標是體重的變動，兩次透析間期體重增加不超過4%-5%為宜，無尿患者若采用血透方式應限于1-2g/dy為宜，若仍有殘余腎功能，排尿較多，如大于1500ml/d時，可不必嚴格控制?；颊邞焯煸谙嗤瑮l件下、固定時間內(nèi)記錄體重和血壓，并定期檢查心胸比率。
1.5 鈉鹽
患者能否遵守液體限制規(guī)定，在很大程度上取決于鈉的攝入量，因為鈉能潴留水分，鹽多產(chǎn)生口渴感，增加飲水量。如食物中適當?shù)叵拗柒c鹽，可避免口渴，常自動減少飲水量，可防止水潴留、高血壓、充血性心力衰竭及透析中的并發(fā)癥。所以對于維持性血液透析患者來說，限鹽比限水更重要。食鹽量通常為3～5g/d，同時還應避免高鈉食物，如咸菜、咸蛋、醬及各種腌制品。
1.6 鉀
每周透析2次的患者的患者鉀攝入量應控制在1300mg/d以內(nèi)，每周透析3次的患者控制在1500mg/d以內(nèi)。有殘余腎功能、尿量較多的患者，易出現(xiàn)低鉀血癥，因此無需嚴格限制鉀的攝入，而對于少尿、無尿的患者應嚴格限制。蔬菜、水果、堅果類、薯類、蘑菇、可可、巧克力、速溶咖啡等含鉀高，需非凡注重。降低食物中的鉀含量，可通過浸泡、煮沸、超低溫冷藏等方法除去食物中的鉀。及時監(jiān)測血鉀濃度，并根據(jù)尿量隨時調(diào)整鉀的攝入量，以避免血鉀過高或過低。
2 尿毒癥血液透析患者的飲食護理
2.1 了解患者飲食習慣，針對個人制定治療方案
了解各位患者在透析間期的飲食情況，幫助體重增長過多，在透析過程中經(jīng)常出現(xiàn)不適、經(jīng)常伴有高鉀血癥的患者查找原因，糾正不良的飲食習慣，幫助患者制定科學的食譜。
2.2 鼓勵改變烹飪方法
血液透析患者因為食物種類單一，加上透析不充分、惡心、嘔吐等原因，食欲常受到影響。因此鼓勵患者及家屬改變烹飪方法，減低食物中鉀、鈉的含量，如：綠葉蔬菜在大量水中浸泡30分鐘以上，然后再放入較多的的沸水中煮3-5分鐘；馬鈴薯等去皮后切成薄片，浸水后再煮。以上方法可使食物中的鉀離子游離入菜湯中，棄湯吃菜，可增加纖維素的攝入 ，保持大便通暢。
2.3 保證均衡的飲食
作為合理飲食，不單指碳水化合物、脂肪、蛋白質的比例要合適，還要有均衡的飲食：①保證一日三餐或多餐，規(guī)律進食，早餐占總熱量2/5，午餐占2/5，晚餐占1/5，應節(jié)制飲食，晚餐要少進食，避免偏食。⑵注意食品衛(wèi)生，保證食品質量，如果病人一旦腹瀉或嘔吐，可導致酸堿平衡失調(diào)，甚至加重病情。③注意4個平衡：即熱能營養(yǎng)素平衡、氨基酸平衡、各營養(yǎng)素之間的平衡及酸堿平衡。
2.4 飲食中水鹽控制主要依靠患者自覺來實現(xiàn)
對不能嚴格控制水分的患者，要耐心地進行交談，應有目的、有計劃、及時地解答和幫助患者，糾正不良飲食習慣及違反醫(yī)療原則的行為，使患者懂得容量負荷過重對心臟和血壓的不利影響以及在透析中超濾過多會發(fā)生的并發(fā)癥。應正確指導患者將飲食、透析方案及用藥形成一個有機的整體，使患者能自覺地嚴格控制水鈉的攝入，維持良好的營養(yǎng)狀態(tài)，合理用藥，充分透析，以促進早日康復。
3 小結
長期血液透析病人合理安排飲食，制定個體化的治療方案，同時加強宣傳教育，普及及營養(yǎng)治療的常識，使透析患者及家屬在日常飲食中能進行自我調(diào)節(jié)，配合醫(yī)生護士進行各種營養(yǎng)治療，改善營養(yǎng)狀態(tài)，使長期透析病人減少痛苦，降低并發(fā)癥，有效提高病人的生活質量。
參考文獻：
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[3] 趙顯國.尿毒癥療學[M].洛陽：河南醫(yī)科大學出版社，1997，542.
1.1一般資料本次觀察均系我科長期血透患者，男12例，女4例，年齡31一78歲，均為尿毒癥終末期患者。
1.2方法對16例患者在血透護理中應用舒適護理模式。
1.3結果采用我院患者意見征詢表調(diào)查法，給每位患者發(fā)放問卷，回收率100%，結果顯示患者對護理工作滿意度達98%，患者在身心方面均有很多改善。
2護理
2.1血透操作前的護理
2.1.1環(huán)境的安排保證空氣清新，環(huán)境清潔，安靜少干擾，溫濕度適宜，患者正前方安置電視機，播放柔和、舒緩的音樂或畫面。病床可搖高坐起，設床欄、床桌。血透前用紫外線行空氣消毒，并更換清潔的床單、被褥及枕套。
2.1.2心理舒適的護理尿毒癥患者由于長期血透，經(jīng)濟上的負擔重，對預后易產(chǎn)生優(yōu)慮、恐懼心理，且隨著血透時間延長，并發(fā)癥較多，易產(chǎn)生緊張情緒，因此，血透前做好患者的心理疏導，講解相關血透知識，有效利用患者家庭的支持系統(tǒng)尤為重要。與患者進行誠懇交談，認真傾聽患者的心理感受，評估身體上不舒適的原因、位置、程度及心理上負面的應激，鼓勵家屬關心體貼患者，予生理、心理支持，使患者在身心和諧的狀態(tài)下以輕松愉悅的心情以及更積極的心態(tài)接受血透治療。
2.2血透中的舒適護理
2.2.1動靜脈穿刺的舒適護理合理選擇穿刺點，嚴格無菌操作，每次穿刺更換部位，不可在同一穿刺點反復穿刺，爭取一次性穿刺成功，并與透析管路相連，在患者處于舒適的情況下妥善固定，必要時穿刺側肢體墊以軟枕，指導患者如何活動肢體可以避免血液外滲及其活動量有多大、什么樣的不影響血透，盡量滿足患者的要求，以消除緊張、煩躁心理。
2.2.2并發(fā)癥的觀察與處理在透析過程中，脫水不宜過多過快，密切觀察患者的全面情況，掌握病情變化，經(jīng)常詢問患者的感受及需要，如出現(xiàn):打呵欠、冷汗、心慌、便意、眼花、內(nèi)痰震頗音減弱或消失，常采取緊急措施，如生理鹽水快速靜滴，?；驕p超濾，緩慢靜脈推注50%葡萄糖液，如效果不理想，及時回血，指導患者放松技巧，如深呼吸，聽輕音樂，保證患者生理、心理上的舒適感和安全感。
2.2.3血液外滲的護理加強巡回，若巡回中穿刺處有血腫應立即按壓，膠布固定，冰袋冷敷，迅速更換穿刺部位，第2日血腫處再用50%硫酸鎂濕熱敷。
2.2.4飲食的舒適護理創(chuàng)造良好的就餐環(huán)境，根據(jù)患者的飲食習慣合理安排，給低鹽、低磷、優(yōu)質高蛋白易消化的飲食，避免油膩、辛辣之物。飯前消毒毛巾擦手，不方便進餐者協(xié)助其進餐，飯后協(xié)助漱口，維持口腔清潔，促進生理舒適。
2.3血透后的護理
2.3.1健康教育告知患者及家屬血透結束后在家休養(yǎng)的注意事項，掌握透析后的內(nèi)痰護理，結束當天保持內(nèi)痊干燥，避免搬提重物，第2日可溫水毛巾熱敷，有利于軟化、營養(yǎng)血管。患者每天檢查內(nèi)疹情況(學會用聽診器聽血管雜音，觸摸血管震頗等)。如發(fā)現(xiàn)異常(震頗減弱或消失)或穿刺部位紅腫熱痛，盡快與醫(yī)護人員取得聯(lián)系，及時得到處理。并教育患者盡量減少外出，避免到公共場所，不與感冒者接觸。飲食清淡易消化，控制人水量，掌握低鹽低磷優(yōu)質蛋白質飲食譜，維持皮膚、口腔清潔，保持大便通暢，控制情緒，保持樂觀的心態(tài)。
2.3.2有效利用家庭支持系統(tǒng)加強對家屬的宜教，告知家庭支持系統(tǒng)對患者病情穩(wěn)定的重要性，鼓勵營造良好的家庭休養(yǎng)環(huán)境，給予無條件的物質和精神支持，讓患者感受親人的可貴、生活的美好，樹立與疾病斗爭的信心，以良好的身心狀態(tài)接受下一次血透治療。